בריאות נפשית – לא לעשירים בלבד

אני רוצה לנצל רגע את הבלוג כדי לפרסם שירות חדש של התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית: שיחות הכוון פסיכולוגי.

לפני הכל, שתי מילים על התנועה. התנועה למען הפסיכולוגיה הציבורית נולדה בעקבות אירועי המחאה של הקיץ הקודם ושמה לעצמה למטרה את קידום מערכת בריאות הנפש הציבורית, על כל ענפיה. החברים בתנועה (מרביתם מתמחים בפסיכולוגיה) מאמינים בנחיצות של שירותים פסיכולוגיים ציבוריים ברמה גבוהה שיאפשרו לכל אדם – גם מי שידו אינו משגת לפנות לפסיכולוג באופן פרטי – לקבל מענה למצוקות רגשיות ואחרות. העבודה נעשית בכמה מישורים וככל שיהיו התפתחויות אני אשמח לעדכן גם כאן בבלוג ובינתיים אתם יכולים לבקר באתר התנועה או לעקוב דרך הפייסבוק.

במהלך המחאה בקיץ, כששדרות רוטשילד עוד נוקדו באוהלים ומאהל המתמחים בפסיכולוגיה שקק חיים, נהגה שם פרויקט קטן של שיחות עם כל מי שמעוניין בשירותים פסיכולוגיים ולא כל כך יודע לאן לפנות. לא הייתי חלק מהפרויקט בזמנו, ואני לא יודע איך זה עבד בסיטואציה של השדרה הומת האנשים, אך עכשיו יש פנים חדשות לפרויקט הזה ובשיתוף בית העם ברוטשילד החל לרוץ פרויקט מפגשי ההכוון הפסיכולוגי.

שיחות הכוון פסיכולוגי

אחד הדברים שגיליתי כשהתחלתי לעבוד במערכת בריאות הנפש הציבורית הוא שלא מספיק אנשים יודעים על קיומה. הידעתם שאם אתם רוצים לקבל טיפול נפשי אתם יכולים פשוט לפנות למרפאה של משרד הבריאות שנמצאת בעיר שלכם (או בעיר הקרובה) ולקבל טיפול בחינם או בכמעט חינם? ומה אם אתם חווים בעיות במשפחה ורוצים עזרה מערכתית? או אם הילד שלכם לא מסתדר בבית הספר, הציונים יורדים ואתם אובדי עצות? אז מסתבר שכן, יש מערכת ציבורית שמטרתה לעזור לכם. נכון שהמערכת הזו מדולדלת במשאבים ויש בה לא מעט בעיות (תורי המתנה עצומים הם רק ההתחלה של הבעיות) – אבל היא קיימת. אך כאמור, לא מספיק אנשים יודעים זאת וכך אנשים רבים מוצאים את עצמם חסרי אונים או אובדי עצות כשהם לא יודעים למי הם יכולים לפנות, אם בכלל. ואם הם לא מסוגלים לפנות לשוק הפרטי, הם בבעיה גדולה שבעתיים.

לשם כך החלה התנועה לקיים את שיחות ההכוון. מדובר בשיחות ייעוץ והכוונה ראשוניים. אלו שיחות חד-פעמיות שאורכן חצי שעה ונערכות עם פסיכולוג חבר התנועה. בשיחה יכול הפונה להציג את הבעיה או הקושי שלו והפסיכולוג ינסה, יחד איתו, לזהות את הבעיה ולכוון את הפונה למסגרת הציבורית שתתאים לו. והמחיר? חינם.

השיחות נערכות מדי יום ראשון וחמישי, בין השעות 17:00 ל-20:00 בבית העם (רוטשילד 69, תל אביב). לא צריך לקבוע תור מראש, פשוט לבוא.

אני כותב על השיחות האלו כי אני רוצה שאנשים יידעו מזה, אחרת לא יהיה בהן טעם. לכן אני גם אשמח אם תפיצו את הפוסט כדי שאנשים נוספים יידעו על כך. מי יודע, אולי זה יעזור למישהו למצוא את המקום שלו.

פרטים נוספים בדף הפייסבוק של השיחות

סינסתזיה מיוחדת – תולעים במוח

הלו הלו הלו

בשבועות האחרונים העסקתי את עצמי בפרוייקט חדש, בייבי חדש אם תרצו, שהגיח לאוויר העולם ביום הראשון של השנה החדשה. מדובר בבלוג חדש שלי, שמו בישראל "על הספה", שעניינו הוא פסיכולוגיה, מוח והתנהגות (לאו דווקא בסדר הזה). אכתוב שם על כל מה שמעניין אותי וקשור לפסיכולוגיה, חקר המוח, חקר ההתנהגות וכיוצא באלו. עכשיו תוכלו למצוא שם כבר את שני החלקים הראשונים של סדרת פוסטים העוסקת בנפתולי מסלול הלימודים בדרך לספת הפסיכולוג ופוסט על הקולנוע ואיך הוא משפיע על המוח.

ועכשיו עלה שם פוסט חדש שעוסק בתופעה המוכרת לרובכם, אם לא לכולכם – שירים שנתקעים לנו בראש. תוכלו לקרוא על התופעה (הנקראת בלעז earworm – ומכאן השם לפוסט הזה) בבלוג החדש. אבל כחובב מוזיקה ומיקסטייפים, לא יכולתי לכתוב פוסט על שירים שנתקעים לאנשים בראש מבלי להכין מיקסטייפ משירים שנתקעים לאנשים בראש. איך עושים את זה?

ובכן, לפני מספר שבועות ביקשתי מאנשים שעוקבים אחרי חשבון הטוויטר שלי לספר לי איזה שיר תקוע להם בראש באותו רגע. אספתי את התשובות, איתרתי את מרבית השירים והרכבתי מיקסטייפ, שמוגש פה לפניכם. כל השירים פה מייצגים רגע מסוים בזמן שבמהלכו הם התנגנו בראש של כמה אנשים. שירים שלא קשורים זה לזה מלבד העובדה שמישהו, איפשהו, שמע אותם מתנגנים לו בראש.

אז הרי הוא לפניכם. לפני רשימת השירים אני רוצה להודות לכל האנשים הטובים שתרמו את השיר-שנתקע-להם-בראש: יאיר יונה, שי רינגל, בשמת לביא, ריקי כהן, דנה בק, עידית נרקיס, אמיר עטר, יעל גורן, לילך לוונטל, אבנר קשתן, נמרוד אבישר, רותם חרמון, שחר, אורי שחורי, אור ברקת, שגיא בן צדף, יחזקאל, שרון גפן, אננס, עינב ג'קסון כהן ומיטל רוזנבוים (השירים של שלוש האחרונות לא נכנסו בסוף).
והערה: חלק מהשירים באיכות די דפוקה. מצטער.

Audio clip: Adobe Flash Player (version 9 or above) is required to play this audio clip. Download the latest version here. You also need to have JavaScript enabled in your browser.

רשימת השירים
Smog – Your Wedding
Nick Drake – At the Chime of a City Clock
Dionne Warwick – Walk on By
דניאלה ספקטור – הכוכב הזה מת
Young Gods – Charlotte
כוורת – הקדמה תזמורתית לצפוף באוזן
Children of Production – Parliament
Lynyrd Skynyrd – Sweet Home Alabama
אפרים שמיר – נכון, את יפה
גבי שושן – 16 מלאו לנער
Dave Matthews Band – Why I Am
Infected Mushroom – Becoming Insane
מופע הארנבות של ד"ר קספר – תראו אותי
Tom Petty – Free Falling
Elvis Perkins – Doomsday
בצל ירוק – אדוני השופט
נעם רותם – עולה ויורד
The Beatles – Because
I Profeti – Era Bella

שקיעתה של הזריחה?

מחקר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת Psychological Medicine מעלה שאלות חשובות שהגיע הזמן שיעלו בנוגע לשיטת טיפול שזוכה לפופולריות שהולכת וגדלה עם הזמן – הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי (ובקצרה טק"ה או כפי שהמושג מוכר יותר בעולם: CBT).

אבל קודם כל, מה זה בכלל טק"ה? שיטת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי התפתחה בשנות השישים של המאה העשרים וצברה תאוצה בעשורים העוקבים. כפי שאפשר להבין משמה, למעשה מדובר בשילוב של שתי שיטות טיפול – הטיפול הקוגנטיבי והטיפול ההתנהגותי.

הטיפול ההתנהגותי
הוא המשך ישיר של מחקרים בתחום ההתנהגות שהחלו עם עבודתו המפורסמת של פאבלוב על התניות בסיסיות ובמיוחד עם עבודות של חוקרי התנהגות כב.פ. סקינר שעסק בהשפעה של חיזוקים ועונשים על התנהגות ולמידה. המטפל ההתנהגותי שואף להבין את ההתנהגות הגלויה ואת הגורמים המשפיעים עליה מבלי לנסות ולהבין את הרחשים התוך-נפשיים של האדם, מתוך תפיסה שאלו אינם ניתנים לצפייה מדעית ישירה, ולכן אינם רלוונטים לניתוח מדעי. לאחר שהמטפל בוחן את ההתנהגות הוא מאתר גורמים שיכולים להשפיע עליה על ידי חיזוק או ענישה. למשל, טיפול התנהגותי באדם הפוחד מגבהים ילווה את האדם כשהוא עולה עוד קומה ועוד קומה במגדל. בכל פעם שהאדם התמודד היטב עם החרדה שהוא חש והצליח לעלות קומה נוספת, התנהגות זו תחוזק בדרך זו אחרת.

הטיפול הקוגנטיבי הוא טיפול אשר מתמקד במחשבות של האדם, או במילים מפורטות יותר, הוא מתמקד במכלול האמונות, הרגשות והמחשבות הקשורות לנושא שמטריד את האדם. אולם בניגוד לטיפול הפסיכואנליטי או הפסיכודינמי אשר בוחנים גם הם את תוככי נפשו של האדם, הטיפול הקוגנטיבי מתמקד אך ורק בהווה ובמחשבות הרלוונטיות לחוויה הספציפית שהובילה את האדם לטיפול. כך למשל, במקרה של אותו אדם הפוחד מגבהים, המטפל לא יחפור לעברו של האדם וינסה לאתר טראומת גובה או יחפש יכפה איזו פרשנות הקשורה ליחסיו עם אביו ואמו, אלא יבחן יחד עם האדם את המחשבות שסובבות את נושא הגובה (למשל, "אני פוחד שכשאני נמצא בראש המגדל הרוח תזעזע את המגדל ואפול למטה") וינסה לעזור למטופל להבחין בין מחשבות שהן ריאליסטיות למחשבות שאינן ריאליסטיות.

הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, אם כך, עושה את השילוב בין השניים. הוא בוחן את המחשבות הבעיתיות שמשמרות את הבעיה שממנה סובל את האדם וגם עוזר לו לשנות את התנהגותו. המטופל שפוחד מגבהים אשר יגיע לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי ייעזר במטפל גם על מנת לבחון את אמונותיו ומחשבותיו ולשנותן, וגם על מנת לשנות את התנהגותו כפי שתיארתי קודם לכן.

בעשורים האחרונים פותחו וריאציות של הטיפול לשלל בעיות נפשיות, החל מחרדות שונות, דרך הפרעות מצב רוח ואפילו מחלות פסיכיאטריות הנחשבות לקשות יותר כגון סכיזופרניה. עם השנים הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לפופולרי מאוד ולאחד מאופציות הטיפול המומלצות על ידי ארגונים שונים, כמו למשל המכון הלאומי למצוינות קלינית בבריטניה או ארגון הפסיכולוגיה האמריקאי.

מה הפך את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לפופולרי כל כך? במילה אחת – תכל'ס. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי הוא טיפול מאוד ממוקד-בעיה. לא משנה מה הסיבה לטיפול, אם זו חרדה כללית, חרדה ספציפית, דכאון או הפרעה התנהגותית בבית הספר – הטיפול יתמקד בבעיה, ינסה לאתר את הגורמים הקוגנטיביים והחיצוניים שגורמים לבעיה ולטפל בהם במהירות. זה בניגוד לטיפול פסיכודינאמי "קלאסי" שנמשך לאורך זמן רב ובוחן את חיי האדם לעומק. באופן טבעי, הטיפול הקוגנטיבי-ההתנהגותי נמשך זמן קצר. מרבית הטיפולים מסוג זה מיועדים להמשך בממוצע 10-12 פגישות. המספר הזה קוסם מאוד להרבה אנשים שמצפים לקבל טיפול מהיר, כמעט זבנג וגמרנו, ולהמשיך הלאה לחיים טובים יותר. כי בינינו, למי יש זמן או סבלנות להכנס היום לטיפול ארוך שדורש יצירת קשר משמעותי עם מטפל, בחינה של העבר שלך והתעמקות בחוויות? במיוחד היום, אנחנו חיים בעידן של ריצה מנקודה לנקודה, של מסרים קצרים ותכליתיים[1] ושל סיפוק מהיר. בעולם כזה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי פשוט נשמע יותר טוב.

וכשמדברים על משך טיפול, אסור לשכוח שהמשוואה הקלאסית היא שזמן שווה כסף. וכשמבינים שטיפול קצר יותר עולה הרבה פחות כסף, ברור מאוד למה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לכל כך פופולרי. הפופולריות שלו צמחה מתוך ארצות הברית, שם חברות הביטוח העדיפו אותו באופן ברור על פני טיפול ארוך טווח, וברור למה: זה גם עולה להן פחות וגם נותן תוצאות.

נקודת כוח נוספת לטובת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי היא המושג Evidence Based Therapy – טיפול מבוסס ראיות בתרגום צולע משהו. כשמדברים על Evidence Based Therapy מדברים על טיפול שעמדו במבחן מדעי שהוכיח שהם יעילים לעומת טיפולים אחרים (או לעומת אי-טיפול). בדיוק כמו שבודקים יעילות של טיפול תרופתי חדש כדי לאפשר את שיווקו, כך החלו לעשות גם עם טיפולים נפשיים. אמנם לא למטרות מתן תוקף חוקי לטיפול (טיפולים נפשיים לא נדרשים לעבור תהליך אישור כמו שתרופות צריכות לעבור במנהל המזון והתרופות) אז לפחות למתן תוקף מדעי. זה אלמנטרי, יגיד ודאי הקורא. אבל האמת היא שבמשך עשרות שנים מאז נולד הטיפול הנפשי בסוף המאה התשע-עשרה, הפסיכולוגיה הקלינית התפתחה פחות או יותר בתוך ואקום מדעי ולא עברה מבחני יעילות מדוקדקים. יש לכך כל מיני סיבות, כמו למשל העובדה שבמשך שנים לא היו הגדרות מדויקות ובסיסיות למהי פתולוגיה נפשית ולא ניתן היה לכמת מידת הצלחה של טיפול. מה גם שלמרות נסיונות להציג את הפסיכולוגיה כגוף אחיד, התפתחו הרבה תיאוריות שונות שהכתיבו סוגי טיפול שונים שחלקם אף סותרים זה את זה. בכל זאת, עם השנים הפכה הפסיכולוגיה ה"קלאסית" למעין הגמוניה בתחום בריאות הנפש ונהנתה ממעמד זה שנים ארוכות. אני חושב שאחד הפרדוקסים הבעייתיים של הפסיכולוגיה הקלאסית היא הנסיון שלה להציג את עצמה כמדע, מצד אחד, והקושי שלה להעמיד את עצמה באופן מלא מול כלים מדעיים, מצד שני.

עם השנים התפתח תחום החקירה הפסיכולוגית והשתכללו הכלים שאיתם ניתן לבחון בעיות נפשיות ואת התפתחותן. כיום ניתן לבחון (במידה מסוימת) אם אדם הוא דכאוני יותר או פחות, חרדתי יותר או פחות, אם הוא סובל ממצב פסיכוטי או לא ואם כן עד כמה – וכן הלאה. באופן טבעי שינוי זה סלל את הדרך לחקירה משווה בין סוגי טיפול. ובחקירה כזו הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי עשה חיל.

אם כך, השילוב בין תוקף מדעי חזק יותר ויעילות כלכלית הפכו את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לכוכב בשמי עולם הפסיכולוגיה הקלינית, קודם כל באקדמיה ואחר כך בשטח. אין לי נתונים שמצביעים על שכיחות השימוש בטיפול (ואם מישהו מוצא אני אשמח אם יכתוב על זה בתגובות) אבל אני לא חושב שיש מוסד טיפולי שמכבד את עצמו היום ולא מציע וריאציה כזו או אחרת של הטיפול, לפחות לא בארצות הברית.

מה קורה בארץ? ממעט הנסיון וההכרות שיש לי עם מוסדות טיפוליים בארץ, הרוח השלטת היא דווקא זו של הפסיכולוגיה הקלאסית, ה"עמוקה" יותר. אני מניח שזה נובע מכך שהפסיכולוגיה בארץ נוסדה על ידי פסיכולוגים שהגיעו מאירופה כך שהחשיבה הפסיכולוגית בארץ נוטה להיות קלאסית יותר. לכך גם מצטרפת השפעה לא קטנה של פסיכולוגים דרום-אמריקאים (בעיקר מארגנטינה וברזיל – לפחות מההכרות שלי) שנראה שמושפעים יותר מעמיתיהם האירופיים ופחות מעמיתיהם ליבשת. אבל הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי בהחלט קיים ונוטע יותר ויותר שורשים גם בארץ. והנושא הזה מעניין במיוחד בהקשר המקומי של הרפורמה בבריאות הנפש, עליה כתבתי כבר בעבר כאן וכאן. בכמה מילים: הרפורמה מבקשת להעביר את האחריות על טיפולים נפשיים ממשרד הבריאות לקופות החולים, מה שיגרור העדפה של טיפולים קצרים יותר (ולכן זולים יותר), ויוביל לעלייה בשכיחות הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי.

אבל אם הטיפול הזה כל כך יעיל וקצר, מה רע בזה?
זה המקום שבו אני צריך לעצור רגע ולהבהיר: אין לי שום דבר נגד טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. להפך, נוכחתי ביעילות שלו בעצמי עוד כסטודנט לתואר ראשון כשליוויתי ילדה שעברה טיפול קוגנטיבי-התנהגותי עקב חרדות שונות וראיתי איך בזמן יחסית קצר היא הצליחה להתגבר על חלק מהחרדות האלו. אמנם באופן בסיסי וראשוני למדי אבל התחלה זו התחלה. אני חושב שזו גישה טיפולית טובה מאוד שנשענת על רעיונות חכמים ומבוססים ובהחלט מתאימה במצבים מסוימים, הרבה יותר מטיפולים אחרים וארוכים יותר.

מצד שני, אני מודאג מההילה שמצטיירת סביב הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי כטיפול הכי טוב שיש. אני מרגיש שהצורך למצוא פתרונות מהירים כי למי-יש-זמן וההנעה משיקולים כלכליים (במיוחד מצד גופים שהרווח חשוב להם יותר מרווחת המטופל) מסיט את העניין מהמהות האמיתית, שהיא למצוא את הפתרון הנכון ביותר עבור האדם הסובל. לכן, על המטפל להפעיל שיקול דעת מול כל מקרה ומקרה ולהחליט מה יתאים למטופל. לדעתי, כשגוף טיפולי (וזה יכול להיות מטפל יחיד או מכון שלם) הולך כל הזמן לאותו פתרון בצורה אדוקה, זה סימן שהוא מפספס משהו.

אוקיי, אבל זה טיפול שהוכח מדעית, זה בטוח שווה משהו
בהחלט. טיפול שהוכח בעזרת כלים מדעים טובים ונוקשים שווה הרבה מאוד. הבעיה היא שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מפורסם כטיפול מבוסס מדעית, אך זה לא בהכרח נכון. זאת אומרת, לא באופן גורף. גם כאן, אני חושב, צריך לרדת יותר לפרטים ולשאול איזה טיפול מתאים לאילו בעיות. וכאן אני מגיע סוף סוף למחקר שהזכרתי בפסקה הראשונה.

המחקר נערך על ידי חוקרים מבריטניה וספרד והתמקד בתחום הבעיות הנפשיות ה"קשות" – סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית (שידועה יותר כמאניה-דיפרסיה) ודכאון מג'ורי. אלו הפרעות שנחשבות לקשות לטיפול בדיבור ומטופלות בעיקר על ידי תרופות. אולם בשנים האחרונות נהוג ללוות את הטיפול התרופתי בטיפולים נוספים כגון טיפול פסיכודינמי או טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מקבל במיוחד תשומת לב וגורמים שונים ממליצים עליו כיעיל להפרעות קשות אלו. אולם, החוקרים מצביעים על כך שיעילותו המחקרית לא נבדקה בצורה מלאה ונכונה (עבור הפרעות אלו) ובחלק מהמחקרים הטיפול לא נבחן אל מול קבוצת ביקורת מתאימה או שהחוקרים לא עבדו בשיטת העיוורון[2].

כדי לבדוק את יעילות הטיפול, עבדו החוקרים בשיטת המטא-אנליזה. זו שיטה סטטיסטית אשר אוספת תוצאות מכמות רחבה של מחקרים ובוחנת אותם כמחקר אחד רחב היקף (ההגדרה הזו שלי פשטנית אבל אני חושב שמסבירה היטב את הבסיס, אפשר לקרוא עוד כאן וכאן). תוצאות המחקר הצביעו על כך שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי איננו יעיל בהפחתת סימפטומים בסכיזופרניה או במניעת הישנות של התקפים פסיכוטיים ואיננו יעיל כטיפול בהפרעה בי-פולרית או כאמצעי למניעת התקפים חוזרים. כטיפול בדכאון מז'ורי נמצא הטיפול כיעיל אך עם מובהקות סטטיסטית חלשה.

מה המסקנה? קודם כל שכשעושים מחקר יעילות לטיפול, כל טיפול, צריך לעשות אותו כמו שצריך. זו לא חוכמה לעשות מחקר "רך" שמאפשר לקבל תוצאות טובות. מי שעושה את זה בסופו של דבר רק מבלבל את עצמו ואת הציבור ופוגע ביכולת שלנו לטפל בבעיות. ובנוסף, שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הוא לא ה-טיפול הנכון והיעיל. כמו כל דבר בפסיכולוגיה, יש המון גורמים להתחשב בהם כשבוחרים טיפול ובראש ובראשונה צריך להתחשב באדם שמגיע לקבל את הטיפול והבעיה שהוא מביא איתו. ובמיוחד צריך לקבל את העובדה שבעיות נפשיות הן לרוב מורכבות יותר ממחלה פיזית "פשוטה". נכון, יש להן בסיסים משותפים, אך הן נישאות על גבי העולם הפנימי והייחודי של האדם אשר חווה אותן, ולכן לעתים אין מנוס מהתעמקות והתבוננות רצינית פנימה על מנת להתמודד כמו שצריך עם הבעיה ולא לנסות לפטור אותה בזבנג.

אני לא יודע אם זוהי שקיעתה של הזריחה, כפי שהכותרת של הפוסט עשויה ללמד. אני מאמין שלא. אני נוטה להאמין שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי רק יילך ויתחזק, מהמניעים הלא נכונים. אני יכול רק לקוות שמחקרים כמו זה שהוצג פה לא יעברו מתחת לרדאר של קובעי המדיניות ויעודדו אנשי מקצוע שנוטים להתקבע לכיוון מסוים להפעיל טיפה ביקורת גם על עצמם ולבדוק אם הם באמת מציעים את הטוב ביותר.

– מי שמעוניין לקרוא את המחקר עצמו יכול להקליק כאן במידה ויש לו אפשרות גישה למאגרי מידע אקדמיים. בכל מקרה, הנה פרטי המאמר:
D. Lynch, K. R. Laws and P. J. McKenna Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, Published online by Cambridge University Press 29 May 2009 doi:10.1017/S003329170900590X

  1. אני תוהה מתי יקום המטפל הראשון שיציע טיפול ב-140 תווים [â�©]
  2. Blind Trials – הכוונה היא שהחוקרים שבודקים את יעילות הטיפול לא יודעים איזה טיפול עבר כל אחד מהנבדקים במחקר אלא בוחנים רק את ההתקדמות, וכך הם לא יכולים להטות את התוצאות בצורה בלתי מודעת לשום כיוון [â�©]

ארכיאולוג הנפש?

אז היום, מתברר, חל יום הולדתו ה-153 של זיגמונד פרויד. איש אחד, יהודי, מכור לסיגרים ולעבודה, שמגיל קטן תכנן לשנות את העולם ובמידה לא קטנה גם הצליח. איש שהמון אנשים אוהבים לשנוא, ולא מעט אנשים מקדשים אותו בצורה מוגזמת (אם כי פחות ופחות מבעבר). אדם שכל פסיכולוג מוכרח לנהל איתו ועם דעותיו מערכת יחסים לא פשוטה.
לא אכתוב כאן על מערכת היחסים שלי עם הטיפוס הזה, כי אין לי את הזמן לזה כרגע. אבל לכבוד המאורע, הנה סרט קצר, קצת פחות משעה, על חייו של "אבי הפסיכולוגיה". סרט מעניין, האמת, שכן בניגוד למה שציפיתי, הוא לא מתייחס לפרויד כאיזה מאסטרו גאון וחף מפגמים, אלא מציג דווקא את נקודות החולשה בחייו הפרטיים והמקצועיים (שהיו יותר מדי מעורבים אלו באלו). החל מההתמכרות לסיגרים, עבור ביחס השתלטני לממשיכי דרכו וכלה ביחסים הקרובים מדי עם בתו אנה (בשלב מסוים, פרויד האב ערך אנליזה לבתו, מה שהוגדר יפה על ידי נכדתו של פרויד כ"גילוי עריות אינלקטואלי").

למי שאין סבלנות לצפות בסרטון (וגם למי שיש), אני ממליץ גם להאזין לשיר המקסים והמשעשע הזה של רביעיית מועדון התאטרון, שכתב כמדומני דן אלמגור, וצוחק יפה יפה על הפסיכואנליזה.

Audio clip: Adobe Flash Player (version 9 or above) is required to play this audio clip. Download the latest version here. You also need to have JavaScript enabled in your browser.

הסרט מובא כאן דרך יוטיוב, בחמישה חלקים.

איך המפלגות השונות מתייחסות לרפורמה בבריאות הנפש?

עוד שבוע יתקיימו הבחירות. רובכם (כך אני מקווה) תיגשו לקלפי ותצביעו למי שתצביעו. חלקכם יצביעו כדי להביע נגד, חלקכם כדי להביע בעד. לכל אחד מערכת השיקולים שלו, סדרי העדיפויות שלו והדברים שחשובים לו. לכל אחד יש דברים שחשובים לו במיוחד; אתם יודעים, התבלינים שהוא מרגיש יותר בתוך סלט הפירות של "כלכלה", "מדיניות חוץ ובטחון", "חברה" וכו'. לפעמים התבלין הזה נראה שולי וקטן, אבל לאנשים מסוימים הוא חשוב מאוד.
בפוסט הזה אני אנסה לסקור איך המפלגות השונות מתייחסות לאחד הנושאים האלו שחשובים לי במיוחד. הטיפול בבריאות הנפש על ידי המדינה והרפורמה בנושא.

על מה בעצם מדובר? מי שמכיר את הנושא מוזמן לדלג על החלק הזה ולהמשיך הלאה לסקירה עצמה.
השאלה המרכזית היא מי לוקח את האחריות לטיפול ברפואת הנפש במדינה. עד שנות התשעים היו פזורות בארץ עשרות מרפאות ציבוריות אשר נתנו שירותים פסיכולוגיים לקהילה. למעשה, כל אדם היה יכול לגשת למרפאה שכזו ולבקש טיפול לבעיה כזו או אחרת. המרפאות עסקו בטיפול בטכניקות שונות, ופנו לקהל רחב, החל מילדים והוריהם, דרך מתבגרים וכלה באנשים מבוגרים. מרבית המרפאות היו של משרד הבריאות (וישבו בין השאר בבתי החולים) וחלקן של קופת החולים הכללית. כמה עלה הטיפול? אפס. גורנישט. הטיפול ניתן חינם לכל דורש. נכון, לעתים היה צורך בהמתנה ארוכה עד ארוכה מאוד לטיפול, אך הוא היה מגיע.
בשנת 1990 הוגש דו"ח של ועדת נתניהו (ע"ש השופטת שושנה נתניהו, לא ע"ש ביבי) שעסק במערכת הבריאות. זהו אותו דו"ח שבעקבותיו נחקק מספר שנים מאוחר יותר חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. בענייני בריאות הנפש הועדה ציינה כי המגמה בעולם היא לצמצם את מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים ולהפנות משאבים לטיפול בקהילה וכך יש לעשות גם בארץ. כמו כן ציינה הועדה שהפריפריה במדינה זוכה לשירות פחות טוב מהשירות בערים הגדולות. בעקבות זאת, הועדה המליצה שהאחריות לטיפול תהיה של קופות החולים, ושבריאות הנפש למעשה תשולב ברפואה הכללית.
החלק המודגש במשפט הקודם הוא השורה התחתונה של הרפורמה. והוא בעייתי.
בסופו של דבר הרי מדובר על שאלה של כסף. ברגע שהאחריות עוברת לקופות החולים, נכנסים לסיפור שיקולים של כדאיות כלכלית. רואים את זה היום ברפואה הכללית כאשר קופות החולים מעכבות או מונעות טיפולים מסוימים ומגבילות את החולים, רופאים מקבלים הנחיות חריפות להעדיף תרופה אחת על פני השניה משיקולים כספיים גרידא ועוד. מה יקרה כאשר בריאות הנפש תכנס לעניין?

דבר ראשון שיקרה הוא הגבלה של מספר המפגשים בטיפול להם זכאי מטופל. אך נשאלת השאלה איך יקבעו כמות המפגשים? האם תהיה נוסחה שתקבע שחולה סכיזופרניה בן 25 זכאי ל-40 מפגשים בעוד ילד בן 10 החווה דיכוי חברתי זכאי ל-30? כמה שרירותי זה יהיה? האם ייבחן כל מקרה לגופו? ובעיקר – כמה טיפולים ייאלצו להסתיים בטרם עת בגלל הגבלה זו?
דבר שני שעלול לקרות הוא שימוש של קופות החולים ביזמים פרטיים למתן שירות. באופן טבעי יזם פרטי מטרתו להרוויח כסף. את זה הוא יוכל לעשות אם ישתמש בכוח אדם פחות מקצועי, לא ישקיע כסף בהכשרה והשתלמויות וכדומה.

נקודה נוספת וקריטית בעיני היא שאלת מי זכאי לטיפול נפשי? המצב כיום, כאמור, הוא שבעקרון, טיפול נפשי ניתן לכל דורש. לא משנה אם התלונה היא "אני שומע קולות שאומרים לי לרצוח את ראש הממשלה" או "איבדתי את העבודה בגל הפיטורים האחרון ואני מתקשה להתמודד". בדיוק כמו שברפואה הכללית מטפלים גם במי שעבר תאונת דרכים קשה ובמי שכואב לו הגרון. אולם ברפורמה המוצעת כל זה הולך להשתנות. איך? ובכן, כמו שאתם יודעים רופאים אוהבים להגדיר דברים. לכן הם כתבו ספר שמתאר מחלות והפרעות ומקטלג אותם לפי קודים שונים. כל ההפרעות הנפשיות מקוטלגות תחת האות F – למשל דכאון על שלל סוגיו, הפרעה מאנית-דפרסיבית, הפרעות חרדה ועוד. אבל הפסיכולוגים משתמשים לא פעם גם בקודים של האות Z. האות Z שמורה לכל מיני מצבי חיים שיש להם (או עלולה להיות להם) השפעה על בריאותו הפיזית או הנפשית של האדם. למשל: התעללות פיזית בבית, גירושין, מוות של קרוב משפחה ועוד. הקודים האלו עוזרים לתת לאבחנה (היבשה לא פעם) קצת יותר צבע וייחודיות וכך עוזרים להבין את מצבו הנפשי של האדם בצורה מדויקת יותר. וכך, כמובן, לתת טיפול טוב יותר.
אולם – אחד הסעיפים המרכזיים ברפורמה אומר שטיפול פסיכולוגי יינתן רק למי שאובחן תחת קוד F. זאת אומרת, רק מי ש"באמת" פסיכי, יקבל עזרה מהמדינה. מי ש"רק" מדוכא קלות כי, נגיד, פיטרו אותו מהעבודה בגיל 35, הוא רב כל היום עם אשתו, הילד נחשב למופרע של הבית ספר ואבא שלו גוסס מסרטן – שיסתדר לבד (זאת אומרת, שיילך לטיפול באופן פרטי וישלם בהתאם). כמובן שזה מצב אבסורדי שהולך נגד טובת הציבור. מה שיקרה הוא לא שהמערכת תתייעל, אלא שהמטפלים ייאלצו להיות יצירתיים באבחנות שהם נותנים ולעתים לתת אבחנת קוד F גם כשאין באמת צורך – כדי שיהיה מותר להם לטפל באדם שפנה אליהם.

לקריאה נוספת בעניין הרפורמה: פוסט מעניין של דפנה יעקובוס בעבודה שחורה; כתבה מנרג' על קוד Z; ריכוז מידע בנושא מאתר "פסיכולוגיה עברית".
אני חושב (ומקווה) שהצלחתי להבהיר למה הרפורמה הזו בעייתית. חשוב לי לומר שאני לא מתנגד לחלוטין לביצוע רפורמה בבריאות הנפש. אולם המתווה הנוכחי שתואר לעיל הוא לא נכון בעיני. ויותר מרגיז, שהוא נעשה מבלי שיתוף מלא של הנוגעים לדבר – לפחות בתחילת הדרך. הנושא הזה חשוב מאוד לדמותה של המדינה. אני לא אומר את זה רק כי אני פסיכולוג-לעתיד, אלא כי אני חושב שהנושא הזה קשור לאיך אנחנו כחברה מתייחסים למי שזקוק לעזרה מינימלית ואיפה האחריות שלנו כלפיו. הנושא הזה כמובן שלא חשוב יותר מנושאים כמו יחסינו עם עזה, עתיד רמת הגולן, המיתון או זיהום האוויר – הוא עוד אחד משלל נושאים חשובים שהבחירות הקרובות ישפיעו עליהם, והוא קרוב ללבי.

כדי לנסות ולהבין איך מתייחסות המפלגות השונות, אם בכלל, לנושא הזה, ניגשתי למצעי המפלגות((כן, אני יודע שמצעי מפלגות לקראת בחירות הם מסמך מפוקפק ולעתים אין לראות קשר בינם לבין הנעשה בשטח, אבל זה הכי טוב שיש)). בדקתי את המפלגות המשמעותיות ואלו שנראות לי רלוונטיות לתחום הזה. הסקירה, לפניכם:

הרפורמה בבריאות הנפש ומצעי המפלגות

מסקנה מספר 1: נדמה כאילו המפלגות (או מי שחיבר את המצעים) לא באמת הקדישו מחשבה יתרה לעניין. ההתייחסות במצעים דלה יחסית, אם בכלל.

מסקנה מספר 2: ההתייחסות לאנשים הנזקקים לשירותי בריאות הנפש היא כאנשים מוגבלים. כך עולה מניסוחים שונים כמו במצע של מרצ שום תחום בריאות הנפש נמצא תחת סעיף "זכויות אנשים בעלי מוגבלויות", כך גם במצע של "התנועה הירוקה מימד". זה נכון שיש הפרעות ומחלות נפש שפוגעות באופן משמעותי בתפקוד וניתן לומר שהסובל בהם הוא בעל מוגבלות. אך יש הרבה מצבים שעדיין זקוקים לטיפול אך אינם מגבילים את האדם באופן משמעותי. זו בדיוק הנקודה של קוד Z מול קוד F – לא כל מועקה נפשית היא מגבילה. אך זה לא אומר שמועקה נפשית שאינה מגבילה לא צריכה לקבל טיפול (במיוחד אם מנסים להפעיל רפואה מונעת ולהמנע מהסלמה במצב הנפשי עד לפגיעה בתפקוד)

ופירוט המפלגות (בסדר רנדומלי):

העבודה
יש התייחסות בודדת לעניין שמבטאת עמדה המתנגדת למעבר הנושא לטיפול הקופות. תחת סעיף "מערכת הבריאות" במצע המפלגה כתוב:

המצב בו הרפואה הופכת משירות ציבורי לסחורה, שרק בעלי יכולת מסוגלים לרכוש אותה, הוא פסול מבחינה מוסרית ועלול להביא להתפוררות יסודות הלכידות החברתית.

שזה נחמד. אבל מה עם קצת אמירה יותר משמעותית כמו מה כן אפשר לעשות?

קדימה
לא היה קל למצוא את המצע של קדימה באתר שלהם. אבל בסוף הצלחתי (זהירות PDF – זהו פרק הכלכלה). שם נכתב (ההדגשות שלי):

קדימה תבצע רפורמה מקיפה במערכת הבריאות שבעקבותיה משרד הבריאות ישנה את תפקודו כך
שתפקידו העיקרי יהיה קביעת סטנדרטים של שירות, פיקוח ובקרה – הן על איכות השירות והן על איכות
הטיפול הניתן על ידי ספקי השירות (קופות החולים ובתי החולים). לשם כך יפסיק משרד הבריאות לספק
שירותים באופן ישיר תוך הפיכה מדורגת של בתי החולים לתאגידים עצמאיים
. העברת האשפוז הסיעודי
והפסיכיאטריה לאחריות הקופות, תוך תיקון המגבלות אשר תאפשרנה טיפול מיטבי ושיוויוני לנפגעי
הנפש.

לא מפתיע אותי. קדימה הולכת על מדיניות של הפרטת השירות הרפואי במלואו – ובתוך זה העברת הפסיכיאטריה לאחריות הקופות. כבר הסברתי מה רע בזה.

מרצ
מתוך המצע (זהירות PDF):

החלת חוק הבריאות הממלכתי על תחום בריאות הנפש כך שיובטח טיפול זמין
והולם בתוך הקהילה… הכללת הטיפול בנפגעי נפש בקהילה בסל הבריאות… החלת חוק הבריאות הממלכתי על תחום בריאות הנפש כך שיובטח טיפול זמין
והולם בתוך הקהילה

זה אמנם נשמע בכיוון טוב אבל דווקא ממרצ ציפיתי ליותר. בטח בגלל שאני שוקל לתת להם את הקול שלי. לומר שיובטח טיפול זמין והולם בתוך הקהילה זה יפה. אבל זה כללי מאוד ואני לא מצליח להבין מה העמדה מול התוכנית המוצעת כיום. חבל, כי רן כהן היה מהאנשים הבולטים בהתדיינות בעניין הרפורמה, אבל בקדנציה הבאה של מרצ הוא כבר לא יהיה.

ש"ס
נו, ש"ס אמורים לדאוג לשכבות החלשות, אלו שאין להם כסף לטיפול וסובלים ממצוקה נפשית יומיומית, לא?
מתוך המצע:

הכללת הפסיכיאטריה והגריאטריה לסל שירותי הבריאות המסופק על ידי קופות החולים

עוד אמירה לא מי-יודע-מה מפורטת. אבל אני מבין מזה שהפסיכיאטריה תעבור לאחריות הקופות. שוב, הסברתי מה רע בזה. אני רוצה לראות את אלי ישי מסביר אחר כך לפלוני שהצביע לו שהוא לא יכול לקבל טיפול בחינם לבן שלו כי הילד סובל "רק" מדחיה חברתית.

חד"ש
במצע של חד"ש מסתפקים במשפט בודד ומיישרים קו עם ש"ס:

הכללת בריאות הנפש בסל הבריאות הניתן באמצעות קופות החולים

ראויה לשבח מפוקפק וחלקי – התנועה הירוקה מימ"ד
למה לשבח? כי התנועה הירוקה מימ"ד היא היחידה שאשכרה כותבת במצע את המילים "הרפורמה בבריאות הנפש" – כך שלפחות אני יודע שמישהו שם יודע על מה מדובר.
למה מפוקפק? כי להיות פרח לבן בשדה פרחים נבולים זה לא להיות יפה באמת.
למה חלקי? כי למרות שיש התייחסות, היא נעשית במשפט אחד, כלאחר יד, מבלי לנקוט עמדה:

קידום הרפורמה בבריאות הנפש תוך שיתוף כל הנוגעים בדבר

מצד שני, אני מוכן לקבל את זה שהתנועה הירוקה מימ"ד דוגלת בהידברות והקשבה, לכן היא לא נוקטת עמדה כרגע אלא באה ממקום של "אנחנו נשמע את כולם ואז נחשוב על זה". שגם זה לגיטימי.
אה כן, והסעיף הזה, כפי שציינתי קודם לכן, נמצא תחת כותרת "בעלי מוגבלויות". וזה לא לרוחי.

ראויים לגנאי – הליכוד, ישראל ביתנו, ישראל חזקה (אפרים סנה), הבית היהודי, הגמלאים, האיחוד הלאומי, דעם
ימות המשיח הגיעו! ישראל ביתנו ודעם באותה רשימה!
וברצינות, למה אלו ראויים לגנאי? פשוט מאוד – לאף אחד מהמפלגות האלו אין שום התייחסות, שום כלום, לנושא בריאות הנפש בכלל והרפורמה בפרט. זה שקשה למצוא את המצע של הליכוד זו בעיה אחת. זה כשסוף סוף מוצאים אותו מגלים שכולו כתוב כאוסף ססמאות ריקות מתוכן זו בעיה שניה. אבל בתוך זה אפילו לא יכלו למצוא איזו סיסמה ריקה מתוכן בעניין בריאות הנפש?
או הגמלאים, שאמורים לפנות לאלקטורט שהנושא ודאי חשוב לו…
ואולי אצל ליברמן אין שפיות בלי נאמנות.

ראויים לגנאי מיוחד כי הם עצבנו אותי במיוחד – הירוקים
טוב, הירוקים הם בעיני מפלגה נוראית בלאו הכי, שבוגדת בכל האידיאולוגיה שהיא אמורה לייצג. אבל המשפט הבא מהמצע שלהם הרגיז אותי במיוחד (ההדגשה שלי):

קופות חולים בקהילות בריאות יתוגמלו יותר, קופות חולים שמייצרות ביקורים ומחלות, אינן מעורבות בפעולות מנע בקהילה, ורק מלעיטות את הציבור בתרופות יעברו רפורמה ניהולית

קופות החולים מייצרות מחלות? מלעיטות את הציבור בתרופות? WTF? זו באמת נראית להם דרך רצינית לפנות לציבור? מה השלב הבא, לשלב את טום קרוז כמספר 2 של פאר ויסנר??

לסיכום
הטיפול בנושא בריאות הנפש במצעים השונים די מאכזב. ההתייחסויות שהיו הכי לרוחי הן של מרצ והתנועה הירוקה מימ"ד (שבמקרה, או לא במקרה, הן שתי המפלגות שביניהן אני מתלבט) – אבל כפי שציינתי, גם אצלן ההתייחסות לוקה בחסר.
לא יודע, אולי אני מצפה יותר מדי ממסמך כמו מצע מפלגה. אולי לא. לי זה נראה כאילו הנושא הזה לא באמת מעניין את אלו שרוצים לנהל את העניינים. וזה אומר שהמטופלים לא מעניינים אותם. וזה גם אומר שהמטפלים לא מעניינים אותם. בקיצור, שיפסיקו לנדנד לנו וימשיכו לסבול בשקט. רק שיעשו טובה, בפעם הבאה שתהיה מלחמה והמדינה תתהדר בכמות נפגעי החרדה שיש לה – שתדאג שיהיה מי שיטפל בהם.