הלו הלו הלו

בשבועות האחרונים העסקתי את עצמי בפרוייקט חדש, בייבי חדש אם תרצו, שהגיח לאוויר העולם ביום הראשון של השנה החדשה. מדובר בבלוג חדש שלי, שמו בישראל "על הספה", שעניינו הוא פסיכולוגיה, מוח והתנהגות (לאו דווקא בסדר הזה). אכתוב שם על כל מה שמעניין אותי וקשור לפסיכולוגיה, חקר המוח, חקר ההתנהגות וכיוצא באלו. עכשיו תוכלו למצוא שם כבר את שני החלקים הראשונים של סדרת פוסטים העוסקת בנפתולי מסלול הלימודים בדרך לספת הפסיכולוג ופוסט על הקולנוע ואיך הוא משפיע על המוח.

ועכשיו עלה שם פוסט חדש שעוסק בתופעה המוכרת לרובכם, אם לא לכולכם – שירים שנתקעים לנו בראש. תוכלו לקרוא על התופעה (הנקראת בלעז earworm – ומכאן השם לפוסט הזה) בבלוג החדש. אבל כחובב מוזיקה ומיקסטייפים, לא יכולתי לכתוב פוסט על שירים שנתקעים לאנשים בראש מבלי להכין מיקסטייפ משירים שנתקעים לאנשים בראש. איך עושים את זה?

ובכן, לפני מספר שבועות ביקשתי מאנשים שעוקבים אחרי חשבון הטוויטר שלי לספר לי איזה שיר תקוע להם בראש באותו רגע. אספתי את התשובות, איתרתי את מרבית השירים והרכבתי מיקסטייפ, שמוגש פה לפניכם. כל השירים פה מייצגים רגע מסוים בזמן שבמהלכו הם התנגנו בראש של כמה אנשים. שירים שלא קשורים זה לזה מלבד העובדה שמישהו, איפשהו, שמע אותם מתנגנים לו בראש.

אז הרי הוא לפניכם. לפני רשימת השירים אני רוצה להודות לכל האנשים הטובים שתרמו את השיר-שנתקע-להם-בראש: יאיר יונה, שי רינגל, בשמת לביא, ריקי כהן, דנה בק, עידית נרקיס, אמיר עטר, יעל גורן, לילך לוונטל, אבנר קשתן, נמרוד אבישר, רותם חרמון, שחר, אורי שחורי, אור ברקת, שגיא בן צדף, יחזקאל, שרון גפן, אננס, עינב ג'קסון כהן ומיטל רוזנבוים (השירים של שלוש האחרונות לא נכנסו בסוף).
והערה: חלק מהשירים באיכות די דפוקה. מצטער.

Download audio file (0c00254f-e08e-429c-ba31-562f26229979.icast.mp3)

רשימת השירים
Smog – Your Wedding
Nick Drake – At the Chime of a City Clock
Dionne Warwick – Walk on By
דניאלה ספקטור – הכוכב הזה מת
Young Gods – Charlotte
כוורת – הקדמה תזמורתית לצפוף באוזן
Children of Production – Parliament
Lynyrd Skynyrd – Sweet Home Alabama
אפרים שמיר – נכון, את יפה
גבי שושן – 16 מלאו לנער
Dave Matthews Band – Why I Am
Infected Mushroom – Becoming Insane
מופע הארנבות של ד"ר קספר – תראו אותי
Tom Petty – Free Falling
Elvis Perkins – Doomsday
בצל ירוק – אדוני השופט
נעם רותם – עולה ויורד
The Beatles – Because
I Profeti – Era Bella

מחקר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת Psychological Medicine מעלה שאלות חשובות שהגיע הזמן שיעלו בנוגע לשיטת טיפול שזוכה לפופולריות שהולכת וגדלה עם הזמן – הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי (ובקצרה טק"ה או כפי שהמושג מוכר יותר בעולם: CBT).

אבל קודם כל, מה זה בכלל טק"ה? שיטת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי התפתחה בשנות השישים של המאה העשרים וצברה תאוצה בעשורים העוקבים. כפי שאפשר להבין משמה, למעשה מדובר בשילוב של שתי שיטות טיפול – הטיפול הקוגנטיבי והטיפול ההתנהגותי.

הטיפול ההתנהגותי הוא המשך ישיר של מחקרים בתחום ההתנהגות שהחלו עם עבודתו המפורסמת של פאבלוב על התניות בסיסיות ובמיוחד עם עבודות של חוקרי התנהגות כב.פ. סקינר שעסק בהשפעה של חיזוקים ועונשים על התנהגות ולמידה. המטפל ההתנהגותי שואף להבין את ההתנהגות הגלויה ואת הגורמים המשפיעים עליה מבלי לנסות ולהבין את הרחשים התוך-נפשיים של האדם, מתוך תפיסה שאלו אינם ניתנים לצפייה מדעית ישירה, ולכן אינם רלוונטים לניתוח מדעי. לאחר שהמטפל בוחן את ההתנהגות הוא מאתר גורמים שיכולים להשפיע עליה על ידי חיזוק או ענישה. למשל, טיפול התנהגותי באדם הפוחד מגבהים ילווה את האדם כשהוא עולה עוד קומה ועוד קומה במגדל. בכל פעם שהאדם התמודד היטב עם החרדה שהוא חש והצליח לעלות קומה נוספת, התנהגות זו תחוזק בדרך זו אחרת.

הטיפול הקוגנטיבי הוא טיפול אשר מתמקד במחשבות של האדם, או במילים מפורטות יותר, הוא מתמקד במכלול האמונות, הרגשות והמחשבות הקשורות לנושא שמטריד את האדם. אולם בניגוד לטיפול הפסיכואנליטי או הפסיכודינמי אשר בוחנים גם הם את תוככי נפשו של האדם, הטיפול הקוגנטיבי מתמקד אך ורק בהווה ובמחשבות הרלוונטיות לחוויה הספציפית שהובילה את האדם לטיפול. כך למשל, במקרה של אותו אדם הפוחד מגבהים, המטפל לא יחפור לעברו של האדם וינסה לאתר טראומת גובה או יחפש יכפה איזו פרשנות הקשורה ליחסיו עם אביו ואמו, אלא יבחן יחד עם האדם את המחשבות שסובבות את נושא הגובה (למשל, "אני פוחד שכשאני נמצא בראש המגדל הרוח תזעזע את המגדל ואפול למטה") וינסה לעזור למטופל להבחין בין מחשבות שהן ריאליסטיות למחשבות שאינן ריאליסטיות.

הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, אם כך, עושה את השילוב בין השניים. הוא בוחן את המחשבות הבעיתיות שמשמרות את הבעיה שממנה סובל את האדם וגם עוזר לו לשנות את התנהגותו. המטופל שפוחד מגבהים אשר יגיע לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי ייעזר במטפל גם על מנת לבחון את אמונותיו ומחשבותיו ולשנותן, וגם על מנת לשנות את התנהגותו כפי שתיארתי קודם לכן.

בעשורים האחרונים פותחו וריאציות של הטיפול לשלל בעיות נפשיות, החל מחרדות שונות, דרך הפרעות מצב רוח ואפילו מחלות פסיכיאטריות הנחשבות לקשות יותר כגון סכיזופרניה. עם השנים הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לפופולרי מאוד ולאחד מאופציות הטיפול המומלצות על ידי ארגונים שונים, כמו למשל המכון הלאומי למצוינות קלינית בבריטניה או ארגון הפסיכולוגיה האמריקאי.

מה הפך את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לפופולרי כל כך? במילה אחת – תכל'ס. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי הוא טיפול מאוד ממוקד-בעיה. לא משנה מה הסיבה לטיפול, אם זו חרדה כללית, חרדה ספציפית, דכאון או הפרעה התנהגותית בבית הספר – הטיפול יתמקד בבעיה, ינסה לאתר את הגורמים הקוגנטיביים והחיצוניים שגורמים לבעיה ולטפל בהם במהירות. זה בניגוד לטיפול פסיכודינאמי "קלאסי" שנמשך לאורך זמן רב ובוחן את חיי האדם לעומק. באופן טבעי, הטיפול הקוגנטיבי-ההתנהגותי נמשך זמן קצר. מרבית הטיפולים מסוג זה מיועדים להמשך בממוצע 10-12 פגישות. המספר הזה קוסם מאוד להרבה אנשים שמצפים לקבל טיפול מהיר, כמעט זבנג וגמרנו, ולהמשיך הלאה לחיים טובים יותר. כי בינינו, למי יש זמן או סבלנות להכנס היום לטיפול ארוך שדורש יצירת קשר משמעותי עם מטפל, בחינה של העבר שלך והתעמקות בחוויות? במיוחד היום, אנחנו חיים בעידן של ריצה מנקודה לנקודה, של מסרים קצרים ותכליתיים^[1] ושל סיפוק מהיר. בעולם כזה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי פשוט נשמע יותר טוב.

וכשמדברים על משך טיפול, אסור לשכוח שהמשוואה הקלאסית היא שזמן שווה כסף. וכשמבינים שטיפול קצר יותר עולה הרבה פחות כסף, ברור מאוד למה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לכל כך פופולרי. הפופולריות שלו צמחה מתוך ארצות הברית, שם חברות הביטוח העדיפו אותו באופן ברור על פני טיפול ארוך טווח, וברור למה: זה גם עולה להן פחות וגם נותן תוצאות.

נקודת כוח נוספת לטובת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי היא המושג Evidence Based Therapy – טיפול מבוסס ראיות בתרגום צולע משהו. כשמדברים על Evidence Based Therapy מדברים על טיפול שעמדו במבחן מדעי שהוכיח שהם יעילים לעומת טיפולים אחרים (או לעומת אי-טיפול). בדיוק כמו שבודקים יעילות של טיפול תרופתי חדש כדי לאפשר את שיווקו, כך החלו לעשות גם עם טיפולים נפשיים. אמנם לא למטרות מתן תוקף חוקי לטיפול (טיפולים נפשיים לא נדרשים לעבור תהליך אישור כמו שתרופות צריכות לעבור במנהל המזון והתרופות) אז לפחות למתן תוקף מדעי. זה אלמנטרי, יגיד ודאי הקורא. אבל האמת היא שבמשך עשרות שנים מאז נולד הטיפול הנפשי בסוף המאה התשע-עשרה, הפסיכולוגיה הקלינית התפתחה פחות או יותר בתוך ואקום מדעי ולא עברה מבחני יעילות מדוקדקים. יש לכך כל מיני סיבות, כמו למשל העובדה שבמשך שנים לא היו הגדרות מדויקות ובסיסיות למהי פתולוגיה נפשית ולא ניתן היה לכמת מידת הצלחה של טיפול. מה גם שלמרות נסיונות להציג את הפסיכולוגיה כגוף אחיד, התפתחו הרבה תיאוריות שונות שהכתיבו סוגי טיפול שונים שחלקם אף סותרים זה את זה. בכל זאת, עם השנים הפכה הפסיכולוגיה ה"קלאסית" למעין הגמוניה בתחום בריאות הנפש ונהנתה ממעמד זה שנים ארוכות. אני חושב שאחד הפרדוקסים הבעייתיים של הפסיכולוגיה הקלאסית היא הנסיון שלה להציג את עצמה כמדע, מצד אחד, והקושי שלה להעמיד את עצמה באופן מלא מול כלים מדעיים, מצד שני.

עם השנים התפתח תחום החקירה הפסיכולוגית והשתכללו הכלים שאיתם ניתן לבחון בעיות נפשיות ואת התפתחותן. כיום ניתן לבחון (במידה מסוימת) אם אדם הוא דכאוני יותר או פחות, חרדתי יותר או פחות, אם הוא סובל ממצב פסיכוטי או לא ואם כן עד כמה – וכן הלאה. באופן טבעי שינוי זה סלל את הדרך לחקירה משווה בין סוגי טיפול. ובחקירה כזו הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי עשה חיל.

אם כך, השילוב בין תוקף מדעי חזק יותר ויעילות כלכלית הפכו את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לכוכב בשמי עולם הפסיכולוגיה הקלינית, קודם כל באקדמיה ואחר כך בשטח. אין לי נתונים שמצביעים על שכיחות השימוש בטיפול (ואם מישהו מוצא אני אשמח אם יכתוב על זה בתגובות) אבל אני לא חושב שיש מוסד טיפולי שמכבד את עצמו היום ולא מציע וריאציה כזו או אחרת של הטיפול, לפחות לא בארצות הברית.

מה קורה בארץ? ממעט הנסיון וההכרות שיש לי עם מוסדות טיפוליים בארץ, הרוח השלטת היא דווקא זו של הפסיכולוגיה הקלאסית, ה"עמוקה" יותר. אני מניח שזה נובע מכך שהפסיכולוגיה בארץ נוסדה על ידי פסיכולוגים שהגיעו מאירופה כך שהחשיבה הפסיכולוגית בארץ נוטה להיות קלאסית יותר. לכך גם מצטרפת השפעה לא קטנה של פסיכולוגים דרום-אמריקאים (בעיקר מארגנטינה וברזיל – לפחות מההכרות שלי) שנראה שמושפעים יותר מעמיתיהם האירופיים ופחות מעמיתיהם ליבשת. אבל הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי בהחלט קיים ונוטע יותר ויותר שורשים גם בארץ. והנושא הזה מעניין במיוחד בהקשר המקומי של הרפורמה בבריאות הנפש, עליה כתבתי כבר בעבר כאן וכאן. בכמה מילים: הרפורמה מבקשת להעביר את האחריות על טיפולים נפשיים ממשרד הבריאות לקופות החולים, מה שיגרור העדפה של טיפולים קצרים יותר (ולכן זולים יותר), ויוביל לעלייה בשכיחות הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי.

אבל אם הטיפול הזה כל כך יעיל וקצר, מה רע בזה?
זה המקום שבו אני צריך לעצור רגע ולהבהיר: אין לי שום דבר נגד טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. להפך, נוכחתי ביעילות שלו בעצמי עוד כסטודנט לתואר ראשון כשליוויתי ילדה שעברה טיפול קוגנטיבי-התנהגותי עקב חרדות שונות וראיתי איך בזמן יחסית קצר היא הצליחה להתגבר על חלק מהחרדות האלו. אמנם באופן בסיסי וראשוני למדי אבל התחלה זו התחלה. אני חושב שזו גישה טיפולית טובה מאוד שנשענת על רעיונות חכמים ומבוססים ובהחלט מתאימה במצבים מסוימים, הרבה יותר מטיפולים אחרים וארוכים יותר.

מצד שני, אני מודאג מההילה שמצטיירת סביב הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי כטיפול הכי טוב שיש. אני מרגיש שהצורך למצוא פתרונות מהירים כי למי-יש-זמן וההנעה משיקולים כלכליים (במיוחד מצד גופים שהרווח חשוב להם יותר מרווחת המטופל) מסיט את העניין מהמהות האמיתית, שהיא למצוא את הפתרון הנכון ביותר עבור האדם הסובל. לכן, על המטפל להפעיל שיקול דעת מול כל מקרה ומקרה ולהחליט מה יתאים למטופל. לדעתי, כשגוף טיפולי (וזה יכול להיות מטפל יחיד או מכון שלם) הולך כל הזמן לאותו פתרון בצורה אדוקה, זה סימן שהוא מפספס משהו.

אוקיי, אבל זה טיפול שהוכח מדעית, זה בטוח שווה משהו
בהחלט. טיפול שהוכח בעזרת כלים מדעים טובים ונוקשים שווה הרבה מאוד. הבעיה היא שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מפורסם כטיפול מבוסס מדעית, אך זה לא בהכרח נכון. זאת אומרת, לא באופן גורף. גם כאן, אני חושב, צריך לרדת יותר לפרטים ולשאול איזה טיפול מתאים לאילו בעיות. וכאן אני מגיע סוף סוף למחקר שהזכרתי בפסקה הראשונה.

המחקר נערך על ידי חוקרים מבריטניה וספרד והתמקד בתחום הבעיות הנפשיות ה"קשות" – סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית (שידועה יותר כמאניה-דיפרסיה) ודכאון מג'ורי. אלו הפרעות שנחשבות לקשות לטיפול בדיבור ומטופלות בעיקר על ידי תרופות. אולם בשנים האחרונות נהוג ללוות את הטיפול התרופתי בטיפולים נוספים כגון טיפול פסיכודינמי או טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מקבל במיוחד תשומת לב וגורמים שונים ממליצים עליו כיעיל להפרעות קשות אלו. אולם, החוקרים מצביעים על כך שיעילותו המחקרית לא נבדקה בצורה מלאה ונכונה (עבור הפרעות אלו) ובחלק מהמחקרים הטיפול לא נבחן אל מול קבוצת ביקורת מתאימה או שהחוקרים לא עבדו בשיטת העיוורון^[2].

כדי לבדוק את יעילות הטיפול, עבדו החוקרים בשיטת המטא-אנליזה. זו שיטה סטטיסטית אשר אוספת תוצאות מכמות רחבה של מחקרים ובוחנת אותם כמחקר אחד רחב היקף (ההגדרה הזו שלי פשטנית אבל אני חושב שמסבירה היטב את הבסיס, אפשר לקרוא עוד כאן וכאן). תוצאות המחקר הצביעו על כך שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי איננו יעיל בהפחתת סימפטומים בסכיזופרניה או במניעת הישנות של התקפים פסיכוטיים ואיננו יעיל כטיפול בהפרעה בי-פולרית או כאמצעי למניעת התקפים חוזרים. כטיפול בדכאון מז'ורי נמצא הטיפול כיעיל אך עם מובהקות סטטיסטית חלשה.

מה המסקנה? קודם כל שכשעושים מחקר יעילות לטיפול, כל טיפול, צריך לעשות אותו כמו שצריך. זו לא חוכמה לעשות מחקר "רך" שמאפשר לקבל תוצאות טובות. מי שעושה את זה בסופו של דבר רק מבלבל את עצמו ואת הציבור ופוגע ביכולת שלנו לטפל בבעיות. ובנוסף, שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הוא לא ה-טיפול הנכון והיעיל. כמו כל דבר בפסיכולוגיה, יש המון גורמים להתחשב בהם כשבוחרים טיפול ובראש ובראשונה צריך להתחשב באדם שמגיע לקבל את הטיפול והבעיה שהוא מביא איתו. ובמיוחד צריך לקבל את העובדה שבעיות נפשיות הן לרוב מורכבות יותר ממחלה פיזית "פשוטה". נכון, יש להן בסיסים משותפים, אך הן נישאות על גבי העולם הפנימי והייחודי של האדם אשר חווה אותן, ולכן לעתים אין מנוס מהתעמקות והתבוננות רצינית פנימה על מנת להתמודד כמו שצריך עם הבעיה ולא לנסות לפטור אותה בזבנג.

אני לא יודע אם זוהי שקיעתה של הזריחה, כפי שהכותרת של הפוסט עשויה ללמד. אני מאמין שלא. אני נוטה להאמין שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי רק יילך ויתחזק, מהמניעים הלא נכונים. אני יכול רק לקוות שמחקרים כמו זה שהוצג פה לא יעברו מתחת לרדאר של קובעי המדיניות ויעודדו אנשי מקצוע שנוטים להתקבע לכיוון מסוים להפעיל טיפה ביקורת גם על עצמם ולבדוק אם הם באמת מציעים את הטוב ביותר.

- מי שמעוניין לקרוא את המחקר עצמו יכול להקליק כאן במידה ויש לו אפשרות גישה למאגרי מידע אקדמיים. בכל מקרה, הנה פרטי המאמר:
D. Lynch, K. R. Laws and P. J. McKenna Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, Published online by Cambridge University Press 29 May 2009 doi:10.1017/S003329170900590X

1. אני תוהה מתי יקום המטפל הראשון שיציע טיפול ב-140 תווים
2. Blind Trials – הכוונה היא שהחוקרים שבודקים את יעילות הטיפול לא יודעים איזה טיפול עבר כל אחד מהנבדקים במחקר אלא בוחנים רק את ההתקדמות, וכך הם לא יכולים להטות את התוצאות בצורה בלתי מודעת לשום כיוון

אז היום, מתברר, חל יום הולדתו ה-153 של זיגמונד פרויד. איש אחד, יהודי, מכור לסיגרים ולעבודה, שמגיל קטן תכנן לשנות את העולם ובמידה לא קטנה גם הצליח. איש שהמון אנשים אוהבים לשנוא, ולא מעט אנשים מקדשים אותו בצורה מוגזמת (אם כי פחות ופחות מבעבר). אדם שכל פסיכולוג מוכרח לנהל איתו ועם דעותיו מערכת יחסים לא פשוטה.
לא אכתוב כאן על מערכת היחסים שלי עם הטיפוס הזה, כי אין לי את הזמן לזה כרגע. אבל לכבוד המאורע, הנה סרט קצר, קצת פחות משעה, על חייו של "אבי הפסיכולוגיה". סרט מעניין, האמת, שכן בניגוד למה שציפיתי, הוא לא מתייחס לפרויד כאיזה מאסטרו גאון וחף מפגמים, אלא מציג דווקא את נקודות החולשה בחייו הפרטיים והמקצועיים (שהיו יותר מדי מעורבים אלו באלו). החל מההתמכרות לסיגרים, עבור ביחס השתלטני לממשיכי דרכו וכלה ביחסים הקרובים מדי עם בתו אנה (בשלב מסוים, פרויד האב ערך אנליזה לבתו, מה שהוגדר יפה על ידי נכדתו של פרויד כ"גילוי עריות אינלקטואלי").

למי שאין סבלנות לצפות בסרטון (וגם למי שיש), אני ממליץ גם להאזין לשיר המקסים והמשעשע הזה של רביעיית מועדון התאטרון, שכתב כמדומני דן אלמגור, וצוחק יפה יפה על הפסיכואנליזה.
Download audio file (EUEV.mp3)

הסרט מובא כאן דרך יוטיוב, בחמישה חלקים.

עוד שבוע יתקיימו הבחירות. רובכם (כך אני מקווה) תיגשו לקלפי ותצביעו למי שתצביעו. חלקכם יצביעו כדי להביע נגד, חלקכם כדי להביע בעד. לכל אחד מערכת השיקולים שלו, סדרי העדיפויות שלו והדברים שחשובים לו. לכל אחד יש דברים שחשובים לו במיוחד; אתם יודעים, התבלינים שהוא מרגיש יותר בתוך סלט הפירות של "כלכלה", "מדיניות חוץ ובטחון", "חברה" וכו'. לפעמים התבלין הזה נראה שולי וקטן, אבל לאנשים מסוימים הוא חשוב מאוד.
בפוסט הזה אני אנסה לסקור איך המפלגות השונות מתייחסות לאחד הנושאים האלו שחשובים לי במיוחד. הטיפול בבריאות הנפש על ידי המדינה והרפורמה בנושא.

על מה בעצם מדובר? מי שמכיר את הנושא מוזמן לדלג על החלק הזה ולהמשיך הלאה לסקירה עצמה.
השאלה המרכזית היא מי לוקח את האחריות לטיפול ברפואת הנפש במדינה. עד שנות התשעים היו פזורות בארץ עשרות מרפאות ציבוריות אשר נתנו שירותים פסיכולוגיים לקהילה. למעשה, כל אדם היה יכול לגשת למרפאה שכזו ולבקש טיפול לבעיה כזו או אחרת. המרפאות עסקו בטיפול בטכניקות שונות, ופנו לקהל רחב, החל מילדים והוריהם, דרך מתבגרים וכלה באנשים מבוגרים. מרבית המרפאות היו של משרד הבריאות (וישבו בין השאר בבתי החולים) וחלקן של קופת החולים הכללית. כמה עלה הטיפול? אפס. גורנישט. הטיפול ניתן חינם לכל דורש. נכון, לעתים היה צורך בהמתנה ארוכה עד ארוכה מאוד לטיפול, אך הוא היה מגיע.
בשנת 1990 הוגש דו"ח של ועדת נתניהו (ע"ש השופטת שושנה נתניהו, לא ע"ש ביבי) שעסק במערכת הבריאות. זהו אותו דו"ח שבעקבותיו נחקק מספר שנים מאוחר יותר חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. בענייני בריאות הנפש הועדה ציינה כי המגמה בעולם היא לצמצם את מספר המיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים ולהפנות משאבים לטיפול בקהילה וכך יש לעשות גם בארץ. כמו כן ציינה הועדה שהפריפריה במדינה זוכה לשירות פחות טוב מהשירות בערים הגדולות. בעקבות זאת, הועדה המליצה שהאחריות לטיפול תהיה של קופות החולים, ושבריאות הנפש למעשה תשולב ברפואה הכללית.
החלק המודגש במשפט הקודם הוא השורה התחתונה של הרפורמה. והוא בעייתי.
בסופו של דבר הרי מדובר על שאלה של כסף. ברגע שהאחריות עוברת לקופות החולים, נכנסים לסיפור שיקולים של כדאיות כלכלית. רואים את זה היום ברפואה הכללית כאשר קופות החולים מעכבות או מונעות טיפולים מסוימים ומגבילות את החולים, רופאים מקבלים הנחיות חריפות להעדיף תרופה אחת על פני השניה משיקולים כספיים גרידא ועוד. מה יקרה כאשר בריאות הנפש תכנס לעניין?

דבר ראשון שיקרה הוא הגבלה של מספר המפגשים בטיפול להם זכאי מטופל. אך נשאלת השאלה איך יקבעו כמות המפגשים? האם תהיה נוסחה שתקבע שחולה סכיזופרניה בן 25 זכאי ל-40 מפגשים בעוד ילד בן 10 החווה דיכוי חברתי זכאי ל-30? כמה שרירותי זה יהיה? האם ייבחן כל מקרה לגופו? ובעיקר – כמה טיפולים ייאלצו להסתיים בטרם עת בגלל הגבלה זו?
דבר שני שעלול לקרות הוא שימוש של קופות החולים ביזמים פרטיים למתן שירות. באופן טבעי יזם פרטי מטרתו להרוויח כסף. את זה הוא יוכל לעשות אם ישתמש בכוח אדם פחות מקצועי, לא ישקיע כסף בהכשרה והשתלמויות וכדומה.

נקודה נוספת וקריטית בעיני היא שאלת מי זכאי לטיפול נפשי? המצב כיום, כאמור, הוא שבעקרון, טיפול נפשי ניתן לכל דורש. לא משנה אם התלונה היא "אני שומע קולות שאומרים לי לרצוח את ראש הממשלה" או "איבדתי את העבודה בגל הפיטורים האחרון ואני מתקשה להתמודד". בדיוק כמו שברפואה הכללית מטפלים גם במי שעבר תאונת דרכים קשה ובמי שכואב לו הגרון. אולם ברפורמה המוצעת כל זה הולך להשתנות. איך? ובכן, כמו שאתם יודעים רופאים אוהבים להגדיר דברים. לכן הם כתבו ספר שמתאר מחלות והפרעות ומקטלג אותם לפי קודים שונים. כל ההפרעות הנפשיות מקוטלגות תחת האות F – למשל דכאון על שלל סוגיו, הפרעה מאנית-דפרסיבית, הפרעות חרדה ועוד. אבל הפסיכולוגים משתמשים לא פעם גם בקודים של האות Z. האות Z שמורה לכל מיני מצבי חיים שיש להם (או עלולה להיות להם) השפעה על בריאותו הפיזית או הנפשית של האדם. למשל: התעללות פיזית בבית, גירושין, מוות של קרוב משפחה ועוד. הקודים האלו עוזרים לתת לאבחנה (היבשה לא פעם) קצת יותר צבע וייחודיות וכך עוזרים להבין את מצבו הנפשי של האדם בצורה מדויקת יותר. וכך, כמובן, לתת טיפול טוב יותר.
אולם – אחד הסעיפים המרכזיים ברפורמה אומר שטיפול פסיכולוגי יינתן רק למי שאובחן תחת קוד F. זאת אומרת, רק מי ש"באמת" פסיכי, יקבל עזרה מהמדינה. מי ש"רק" מדוכא קלות כי, נגיד, פיטרו אותו מהעבודה בגיל 35, הוא רב כל היום עם אשתו, הילד נחשב למופרע של הבית ספר ואבא שלו גוסס מסרטן – שיסתדר לבד (זאת אומרת, שיילך לטיפול באופן פרטי וישלם בהתאם). כמובן שזה מצב אבסורדי שהולך נגד טובת הציבור. מה שיקרה הוא לא שהמערכת תתייעל, אלא שהמטפלים ייאלצו להיות יצירתיים באבחנות שהם נותנים ולעתים לתת אבחנת קוד F גם כשאין באמת צורך – כדי שיהיה מותר להם לטפל באדם שפנה אליהם.

לקריאה נוספת בעניין הרפורמה: פוסט מעניין של דפנה יעקובוס בעבודה שחורה; כתבה מנרג' על קוד Z; ריכוז מידע בנושא מאתר "פסיכולוגיה עברית".
אני חושב (ומקווה) שהצלחתי להבהיר למה הרפורמה הזו בעייתית. חשוב לי לומר שאני לא מתנגד לחלוטין לביצוע רפורמה בבריאות הנפש. אולם המתווה הנוכחי שתואר לעיל הוא לא נכון בעיני. ויותר מרגיז, שהוא נעשה מבלי שיתוף מלא של הנוגעים לדבר – לפחות בתחילת הדרך. הנושא הזה חשוב מאוד לדמותה של המדינה. אני לא אומר את זה רק כי אני פסיכולוג-לעתיד, אלא כי אני חושב שהנושא הזה קשור לאיך אנחנו כחברה מתייחסים למי שזקוק לעזרה מינימלית ואיפה האחריות שלנו כלפיו. הנושא הזה כמובן שלא חשוב יותר מנושאים כמו יחסינו עם עזה, עתיד רמת הגולן, המיתון או זיהום האוויר – הוא עוד אחד משלל נושאים חשובים שהבחירות הקרובות ישפיעו עליהם, והוא קרוב ללבי.

כדי לנסות ולהבין איך מתייחסות המפלגות השונות, אם בכלל, לנושא הזה, ניגשתי למצעי המפלגות((כן, אני יודע שמצעי מפלגות לקראת בחירות הם מסמך מפוקפק ולעתים אין לראות קשר בינם לבין הנעשה בשטח, אבל זה הכי טוב שיש)). בדקתי את המפלגות המשמעותיות ואלו שנראות לי רלוונטיות לתחום הזה. הסקירה, לפניכם:

הרפורמה בבריאות הנפש ומצעי המפלגות

מסקנה מספר 1: נדמה כאילו המפלגות (או מי שחיבר את המצעים) לא באמת הקדישו מחשבה יתרה לעניין. ההתייחסות במצעים דלה יחסית, אם בכלל.

מסקנה מספר 2: ההתייחסות לאנשים הנזקקים לשירותי בריאות הנפש היא כאנשים מוגבלים. כך עולה מניסוחים שונים כמו במצע של מרצ שום תחום בריאות הנפש נמצא תחת סעיף "זכויות אנשים בעלי מוגבלויות", כך גם במצע של "התנועה הירוקה מימד". זה נכון שיש הפרעות ומחלות נפש שפוגעות באופן משמעותי בתפקוד וניתן לומר שהסובל בהם הוא בעל מוגבלות. אך יש הרבה מצבים שעדיין זקוקים לטיפול אך אינם מגבילים את האדם באופן משמעותי. זו בדיוק הנקודה של קוד Z מול קוד F – לא כל מועקה נפשית היא מגבילה. אך זה לא אומר שמועקה נפשית שאינה מגבילה לא צריכה לקבל טיפול (במיוחד אם מנסים להפעיל רפואה מונעת ולהמנע מהסלמה במצב הנפשי עד לפגיעה בתפקוד)

ופירוט המפלגות (בסדר רנדומלי):

העבודה
יש התייחסות בודדת לעניין שמבטאת עמדה המתנגדת למעבר הנושא לטיפול הקופות. תחת סעיף "מערכת הבריאות" במצע המפלגה כתוב:

המצב בו הרפואה הופכת משירות ציבורי לסחורה, שרק בעלי יכולת מסוגלים לרכוש אותה, הוא פסול מבחינה מוסרית ועלול להביא להתפוררות יסודות הלכידות החברתית.

שזה נחמד. אבל מה עם קצת אמירה יותר משמעותית כמו מה כן אפשר לעשות?

קדימה
לא היה קל למצוא את המצע של קדימה באתר שלהם. אבל בסוף הצלחתי (זהירות PDF – זהו פרק הכלכלה). שם נכתב (ההדגשות שלי):

קדימה תבצע רפורמה מקיפה במערכת הבריאות שבעקבותיה משרד הבריאות ישנה את תפקודו כך
שתפקידו העיקרי יהיה קביעת סטנדרטים של שירות, פיקוח ובקרה – הן על איכות השירות והן על איכות
הטיפול הניתן על ידי ספקי השירות (קופות החולים ובתי החולים). לשם כך יפסיק משרד הבריאות לספק
שירותים באופן ישיר תוך הפיכה מדורגת של בתי החולים לתאגידים עצמאיים. העברת האשפוז הסיעודי
והפסיכיאטריה לאחריות הקופות, תוך תיקון המגבלות אשר תאפשרנה טיפול מיטבי ושיוויוני לנפגעי
הנפש.

לא מפתיע אותי. קדימה הולכת על מדיניות של הפרטת השירות הרפואי במלואו – ובתוך זה העברת הפסיכיאטריה לאחריות הקופות. כבר הסברתי מה רע בזה.

מרצ
מתוך המצע (זהירות PDF):

החלת חוק הבריאות הממלכתי על תחום בריאות הנפש כך שיובטח טיפול זמין
והולם בתוך הקהילה… הכללת הטיפול בנפגעי נפש בקהילה בסל הבריאות… החלת חוק הבריאות הממלכתי על תחום בריאות הנפש כך שיובטח טיפול זמין
והולם בתוך הקהילה

זה אמנם נשמע בכיוון טוב אבל דווקא ממרצ ציפיתי ליותר. בטח בגלל שאני שוקל לתת להם את הקול שלי. לומר שיובטח טיפול זמין והולם בתוך הקהילה זה יפה. אבל זה כללי מאוד ואני לא מצליח להבין מה העמדה מול התוכנית המוצעת כיום. חבל, כי רן כהן היה מהאנשים הבולטים בהתדיינות בעניין הרפורמה, אבל בקדנציה הבאה של מרצ הוא כבר לא יהיה.

ש"ס
נו, ש"ס אמורים לדאוג לשכבות החלשות, אלו שאין להם כסף לטיפול וסובלים ממצוקה נפשית יומיומית, לא?
מתוך המצע:

הכללת הפסיכיאטריה והגריאטריה לסל שירותי הבריאות המסופק על ידי קופות החולים

עוד אמירה לא מי-יודע-מה מפורטת. אבל אני מבין מזה שהפסיכיאטריה תעבור לאחריות הקופות. שוב, הסברתי מה רע בזה. אני רוצה לראות את אלי ישי מסביר אחר כך לפלוני שהצביע לו שהוא לא יכול לקבל טיפול בחינם לבן שלו כי הילד סובל "רק" מדחיה חברתית.

חד"ש
במצע של חד"ש מסתפקים במשפט בודד ומיישרים קו עם ש"ס:

הכללת בריאות הנפש בסל הבריאות הניתן באמצעות קופות החולים

ראויה לשבח מפוקפק וחלקי – התנועה הירוקה מימ"ד
למה לשבח? כי התנועה הירוקה מימ"ד היא היחידה שאשכרה כותבת במצע את המילים "הרפורמה בבריאות הנפש" – כך שלפחות אני יודע שמישהו שם יודע על מה מדובר.
למה מפוקפק? כי להיות פרח לבן בשדה פרחים נבולים זה לא להיות יפה באמת.
למה חלקי? כי למרות שיש התייחסות, היא נעשית במשפט אחד, כלאחר יד, מבלי לנקוט עמדה:

קידום הרפורמה בבריאות הנפש תוך שיתוף כל הנוגעים בדבר

מצד שני, אני מוכן לקבל את זה שהתנועה הירוקה מימ"ד דוגלת בהידברות והקשבה, לכן היא לא נוקטת עמדה כרגע אלא באה ממקום של "אנחנו נשמע את כולם ואז נחשוב על זה". שגם זה לגיטימי.
אה כן, והסעיף הזה, כפי שציינתי קודם לכן, נמצא תחת כותרת "בעלי מוגבלויות". וזה לא לרוחי.

ראויים לגנאי – הליכוד, ישראל ביתנו, ישראל חזקה (אפרים סנה), הבית היהודי, הגמלאים, האיחוד הלאומי, דעם
ימות המשיח הגיעו! ישראל ביתנו ודעם באותה רשימה!
וברצינות, למה אלו ראויים לגנאי? פשוט מאוד – לאף אחד מהמפלגות האלו אין שום התייחסות, שום כלום, לנושא בריאות הנפש בכלל והרפורמה בפרט. זה שקשה למצוא את המצע של הליכוד זו בעיה אחת. זה כשסוף סוף מוצאים אותו מגלים שכולו כתוב כאוסף ססמאות ריקות מתוכן זו בעיה שניה. אבל בתוך זה אפילו לא יכלו למצוא איזו סיסמה ריקה מתוכן בעניין בריאות הנפש?
או הגמלאים, שאמורים לפנות לאלקטורט שהנושא ודאי חשוב לו…
ואולי אצל ליברמן אין שפיות בלי נאמנות.

ראויים לגנאי מיוחד כי הם עצבנו אותי במיוחד – הירוקים
טוב, הירוקים הם בעיני מפלגה נוראית בלאו הכי, שבוגדת בכל האידיאולוגיה שהיא אמורה לייצג. אבל המשפט הבא מהמצע שלהם הרגיז אותי במיוחד (ההדגשה שלי):

קופות חולים בקהילות בריאות יתוגמלו יותר, קופות חולים שמייצרות ביקורים ומחלות, אינן מעורבות בפעולות מנע בקהילה, ורק מלעיטות את הציבור בתרופות יעברו רפורמה ניהולית

קופות החולים מייצרות מחלות? מלעיטות את הציבור בתרופות? WTF? זו באמת נראית להם דרך רצינית לפנות לציבור? מה השלב הבא, לשלב את טום קרוז כמספר 2 של פאר ויסנר??

לסיכום
הטיפול בנושא בריאות הנפש במצעים השונים די מאכזב. ההתייחסויות שהיו הכי לרוחי הן של מרצ והתנועה הירוקה מימ"ד (שבמקרה, או לא במקרה, הן שתי המפלגות שביניהן אני מתלבט) – אבל כפי שציינתי, גם אצלן ההתייחסות לוקה בחסר.
לא יודע, אולי אני מצפה יותר מדי ממסמך כמו מצע מפלגה. אולי לא. לי זה נראה כאילו הנושא הזה לא באמת מעניין את אלו שרוצים לנהל את העניינים. וזה אומר שהמטופלים לא מעניינים אותם. וזה גם אומר שהמטפלים לא מעניינים אותם. בקיצור, שיפסיקו לנדנד לנו וימשיכו לסבול בשקט. רק שיעשו טובה, בפעם הבאה שתהיה מלחמה והמדינה תתהדר בכמות נפגעי החרדה שיש לה – שתדאג שיהיה מי שיטפל בהם.

הפוסט הזה החל להכתב כבר מזמן בעקבות האירועים שיתוארו מיד אחרי פסקה זו. אך כדרכי הנלוזה הוא המתסמס לתהומות הנשייה של מאגר הטיוטות בוורדפרס. היום, ביום הרביעי למבצע/מערכה/מלחמה (מחק את המיותר, וערב כניסת אפשרית של כוחות יבשה לעזה, החלטתי לשלוף אותו מהנפטלין, כי לצערי הרלוונטיות שלו עדיין במותניה.

את הסרטון הזה בטוח ראיתם כבר:

זהו הסרטון המתעד את חייל היורה כדור גומי מטווח אפסי בפלשתינאי כפות המוחזק בידי המג"ד שלו. הסרטון עורר בשעתו הדים רבים בנוגע לשאלת ההומניות של הצבא, תפקידם ותפקודם של חיילים צעירים ההופכים לכוח שיטור בתנאים האלו. בין השאר הסוגיה הזו נוגעת ישירות בשאלת איפה מותחים את הגבול בין פקודה בלתי חוקית לפקודה בלתי חוקית בעליל שסימנה, כבדרי השופט בנימין הלוי, "מן הדין שיתנוסס כדגל שחור מעל לפקודה הנתונה, ככתובת אזהרה האומרת: 'אסור!'" (ודברים אלו נאמרו כמובן אחרי מקרה מזעזע והרסני עוד יותר של מתיחת גבולות).

וזה מוביל לשאלת הציות. מתי צריך אדם (ולא משנה אם הוא חייל או לא) לקום ולומר "עד כאן. זה הגבול שלי ואני לא ממלא את הפקודה הזו כי היא לא מוסרית/לא הגיונית/מסוכנת בעיני".

סטנלי מילגרם והברגים הקטנים

סטנלי מילגרם היה פסיכולוג חוקר שעבד באוניברסיטת ייל וביצע מספר ניסויים שהפכו לקלאסיקה. למשל, הוא ערך מחקר שבדק את מידת הקרבה בין שני אנשים זרים וממנו נולדה כל תיאורית ה"שישה צעדים בין אנשים"^[1]. אבל מה שמעניין אותי כאן הוא ניסוי קלאסי אחר שלו, שגם אותו מכיר כל סטודנט לתואר ראשון בפסיכולוגיה.
בשנת 1961 נשפט אדולף אייכמן בירושלים. מילגרם, בעקבות אותו משפט, ביקש לבדוק האם יכול להיות שאייכמן (כמו רבים אחרים במערכת הנאצית) היה בסך הכל "בורג קטן במערכת"? האם הוא בסך הכל מילא הוראות?
למעשה, ביקש מילגרם לבדוק את מידת הציות שהאדם מסוגל לה. על מנת לעשות זאת, הוא תכנן ניסוי שבו אדם מן השורה יתבקש להכאיב ולפגוע באדם אחר רק מכיוון שקיבל הוראה לעשות זאת. איך זה נעשה בפועל?

שלושה אנשים היו מעורבים בניסוי. "החוקר", "המורה" ו"התלמיד/קורבן". החוקר היה, כמובן, מי שביצע את המחקר (מילגרם או עוזר מחקר שלו). המורה והתלמיד הם אנשים רגילים שניגשים להשתתף במחקר. ה"מורה" מקבל הנחיה מהחוקר ללמד את ה"תלמיד" זוגות של מילים שעליו לשנן. לאחר מכן היה עליו לבחון את התלמיד. על כל טעות של התלמיד, הונחה המורה ללחוץ על כפתור שיעביר זרם של 45 וולט לגופו של התלמיד, כעונש על הטעות. בכל טעות נוספת, על המורה היה להגביר את עוצמת הזרם בהדרגה על פני סולם שהגיע עד ל-450 וולט. כמובן, ככל שעוצמת הזרם עלתה, התלמיד התלונן על יותר ויותר כאב, לעתים עד כדי צרחות של ממש. במידה והמורה הפגין אי נוחות, דאגה, או סירוב לעשות זאת, החוקר הורה לו בלקוניות להמשיך מכיוון שהניסוי דורש זאת. אם המורה סרב להמשיך בניסוי מעל ארבע פעמים, הניסוי הופסק. אם המורה הגיע ל-450 וולט שלוש פעמים, הניסוי הופסק. (למי שמעוניין, כאן ניתן לצפות בתיעוד שבו החוקר מחלק את התפקידים ומסביר על הניסוי).

השאלה היתה, כמובן, כמה רחוק יילך המורה.

לאורך כל הניסוי, מה שהמורה לא ידע הוא שהתלמיד הוא בעצם שחקן ולא עובר שום זרם חשמלי במערכת. גם ה"חוקר" הוא למעשה שחקן שחוזר על אותה רפליקה לאורך הניסוי. כמובן שניסוי מהסוג הזה מעלה המון שאלות אתיות והיום הסיכוי שלו לקבל אישור הוא נמוך מאוד. אבל לפני ארבעים שנה דברים נראו אחרת.

אז כמה רחוק באמת אנשים הלכו?

לפני שאפרט את תוצאות המחקר, נסו אתם רגע לדמיין את הסיטואציה כאילו אתם בתפקיד המורה. כמה מכות חשמל תמשיכו לתת לאדם אחר לטובת "ניסוי על זכרון"? כמה מכות חשמל תתנו גם אחרי שה"תלמיד" יצרח מכאב ולבסוף ישתתק? בקיצור, כמה רחוק אתם תלכו?
מה שלא יהיה, רוב הסיכויים שההערכה שלכם לגבי עצמכם נמוכה מהאמת. הנתון המדהים הוא שמתוך כלל הנבדקים בניסוי, 65% הגיעו ל-450 וולט. זאת למרות שמרביתם הפגינו אי-נוחות מרובה בעשותם זאת. אלו לא אנשים סדיסטיים או יוצאי דופן: כל אחד מהם עצר בשלב מסוים וביקש לעצור (אך לא לפני שהגיע לרמה של 300 וולט!).
נתון לא פחות מדהים נובע ממחקר מקדים שערך מילגרם ובו הוא שאל סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה מה לדעתם יהיה אחוז האנשים שיגיעו ל-450 וולט. הם העריכו שבממוצע, רק 1.2% יעשו כן. תוצאה דומה הושגה גם בסקר שערך מילגרם בין הקולגות שלו. ניתן בהחלט לומר שתוצאותיו של מילגרם היו מפתיעות להחריד.

זהו אחד הסרטונים שצולמו במהלך הניסוי. הוא מציג את אחד "המורים", כבר באמצע הניסוי. ניתן לשמוע את תלונותיו של ה"תלמיד" ויותר מאוחר את קריאותיו לעזרה. ניתן לראות שהמורה חש מאוד לא בנוח ולמעשה מסרב להמשיך מספר פעמים כשבכל פעם ה"חוקר" (שקולו נשמע מחוץ לתמונה) אומר שהוא לוקח עליו את האחריות וש"הניסוי דורש שתמשיך".

ברור לחלוטין שהאדם כאן בסרט איננו סדיסט, הוא לא נהנה לפגוע באדם אחר והוא נראה נורמטיבי לגמרי. ועדיין, למרות שמשהו בתוכו אומר לו שוב ושוב שהוא עושה משהו לא בסדר, הוא ממשיך ועושה את זה.
הסרטון הבא מציג את אותו "מורה", מיד עם סיום הניסוי. הוא נשאל מספר שאלות על התנהגותו (ומאשים את החוקר שאמר לו להמשיך שוב ושוב) וזה מאוד מעניין לראות כיצד הוא מגיב כשנאמר לו שלמעשה לא היה זרם חשמלי בניסוי וה"תלמיד" הוא שחקן.

לאחר המחקר הראשון, מילגרם ועמיתיו ביצעו אינספור מחקרי המשך ובהם בדקו וריאציות שונות על התהליך (למשל, ההבדל במידת הציות כאשר החוקר נמצא בחדר לעומת כשהוא משוחח עם המורה בטלפון; ההבדל במידת הציות כאשר המחקר מתבצע באוניברסיטה מכובדת לעומת בניין משרדים מתפורר; ועוד). לימים, נבדקו כל המחקרים האלו במטא-אנליזה ונמצא שמעבר לכל התנאים השונים של זמן ומקום, אחוז האנשים שמגיעים לרמה הגבוהה ביותר של עוצמת זרם חשמלי, דהיינו, מפגינים ציות עיוור גם כשהם חרדים לתוצאות מעשיהם וחשים ספקות, נע סביב אותו אחוז – 65%.

ניסוי מילגרם הפך להיות אחת הדוגמאות הכי מצוטטות בנוגע לצייתנות ותוצאותיו ממשיכות להדהים גם כיום. אך נשאלת השאלה האם משהו השתנה מאז ועד היום? האם משהו באופן ההתנהלות השתנה לטובת חשיבה עצמאית יותר?
מן הסתם לא. רק לאחרונה דווח על מחקר שנערך באוניברסיטת סנטה קלרה בקליפורניה ששיחזר (פחות או יותר) את הניסוי של מילגרם והגיע לתוצאות דומות ואף מעט גבוהות יותר: 70%. ומעבר לכך – הוידאו מתחילת הפוסט מוכיח בעצמו שהמציאות חזקה יותר מכל ניסוי. אם במעבדה קל כל כך לגרום לאנשים לבצע מעשים שלא ייעשו, על אחת כמה וכמה בתוך הקלחת הלוהטת והלחוצה של סיטואצית קרב. האם יש מה לעשות בנידון? האם ניתן איכשהו "לחסן" את חיילינו מאפקט הלחץ הנגרם על ידי דמויות סמכות, לחץ חברתי והחשש להתפס כחלשים/בוגדים ולדרוש מהם לחשוב בשביל עצמם ולמתוח את הגבול? אני לא יודע. לא באווירה השורה מסביב. אני מאוד רוצה להאמין שזה אפשרי. אני בטוח שזה נחוץ. אני אברך את אותו אחד שיקום ויעשה מעשה על ידי כך שלא יעשה.

1. אם כי הוא מעולם לא השתמש במושג הזה

ביום שלישי השבוע הלך לעולמו אחד האנשים המפורסמים ביותר שאתם כנראה לא מכירים – H.M.

רובכם אולי לא מכירים אותו אך כל סטודנט לפסיכולוגיה^[1] נתקל בשלב זה או אחר בשם הזה. H.M.
שמו המלא, עכשיו מותר לספר, היה הנרי מולאיסון (Molaison). הוא נולד ב-1926 וסבל במשך שנים מאפילפסיה מאוד קשה. בשנת 1953 הוא עבר ניתוח מוח נסיוני שנועד לרפא את האפילפסיה. בניתוח, שבוצע על ידי וויליאם סקוביל, הוסרו חלקים מהאונות הטמפורליות (החלקים במוח שקרובים לרקות). למעשה, בנוסף לחלקים נוספים שנהרסו בניתוח, איבד מולאיסון חלק משמעותי מההיפוקמפוס – חלק במוח הממלא תפקיד משמעותי ביצירה של זכרונות חדשים.

למי שרוצה לראות איפה ההיפוקמפוס (התמונה מויקיפדיה)

מה שעשה אותו לכל כך מפורסם (בחוגים מסוימים) לא הייתה ההשפעה החיובית של הניתוח על האפילפסיה – אלא מה שקרה למולאיסון בגלל הרס ההיפוקמפוס. מכיוון שההיפוקמפוס הינו חלק קריטי במנגנון המייצר זכרונות חדשים, מולאיסון איבד את היכולת לייצר זכרונות חדשים. במילים אחרות: בעוד שכל מה שמוחו הספיק לזכור טרם הניתוח נשמר, כל מה שקרה לאחר מכן לא נרשם בזכרונו.

מי שזה מזכיר לו סרט מסוים – צודק. זה בדיוק מה שקורה לדמות הראשית בסרט "ממנטו". קוראים לזה Anterograde Amnesia (בניגוד ל-Retrograde Amnesia שמשמעה חוסר היכולת לזכור מה שהתרחש לפני שהיא קרתה).

(זהירות ספוילר)

מולאיסון הוא לא הראשון ולא האחרון שסבל מאמנזיה אנטרוגריידית. אז למה המקרה שלו מפורסם כל כך? בגלל הניתוח המאוד מדויק שהוא עבר, יש מידע ספציפי מאוד לגבי איזה חלקים במוחו הפסיקו לתפקד ומכאן נסללה דרך להבנה משמעותית מאוד של איך מערכות הזכרון במוח פועלות. או, אם תרצו, איפה, מה ואיך המוח שלנו זוכר.
למשל, לימים התברר שבעוד שהזכרון המודע והמילולי שלו נפגע, הזכרון הבלתי מודע לא נפגע כלל. או במילים אחרות – הוא לא היה מסוגל איך קוראים לאדם שנמצא מולו כל עוד הוא לא התרכז בלזכור את שמו באופן מודע, אך הוא היה מסוגל לזכור ברמה טובה מאוד את הטופוגרפיה של הסביבה בה הוא נכח, לדוגמה.

הנרי מולאיסון נמצא בחברתם של מקרים נוספים שהפכו בעל כורחם ל"ניסויים של הטבע", כדוגמת פיניאס גייג' או K.C (מישהו זוכר עוד? אני לא מצליח להזכר)

קצרה פה היריעה מלהסביר כמה חשובים הממצאים שנלמדו בעקבות המקרה הזה – מה גם שאני לא בקיא בפרטים. אני גם לא רוצה להתחיל לדבר על השאלה האתית בנוגע למחקרים הרבים שנערכו על מולאיסון, אם כי מי שרוצה לומר את דעתו כמובן שמוזמן להגיב. רק רציתי לחלוק כבוד קטן ואחרון לאדם שמעטים זוכרים. וזה הרבה יותר ממה שהוא מסוגל.

1. או למדעי הקוגניציה, או נוירוביולוגיה וכו' וכו'

נכון שאני משתמש במושג "סינסתזיה" בעיקר בתור השם לפודקאסט המדליק שלי, אבל זו עדיין תופעה נוירולוגית מרתקת בעיניי.
שימו לב לסרטון הבא, שמנסה (לא בלי הומור) להדגים איך זה לחוות סינסתזיה של צליל-טעם, זאת אומרת שצלילים מסוימים (במקרה זה מרווחים בין צלילים) גורמים לתחושות טעם מסוימות.

(תודה לשרון על הסרטון. חרוז!)

בימים האחרונים זוכה קטע וידאו מסוים ביוטיוב להרבה כניסות ותהודה תקשורתית זוטא. בקטע, המוצג כאן בהמשך, רואים צילום ממצלמת אבטחה בעיר הרטפורד שבקונטיקט המתעד תאונת פגע וברח. מדובר בגבר בן 78, שכפי שניתן לראות, נדרס על ידי מכונית שחצתה פס הפרדה רצוף. אבל החלק המעניין בסרט, וזה שבגללו ישנה התעניינות תקשורתית בו, הוא מה שקורה אחר כך. הפצוע שוכב על הכביש, ככל הנראה מדמם, בעוד בנתיב השני המכוניות ממשיכות לנסוע. אדם חוצה את הכביש ועובר ממש לידו ואיננו מתייחס. אנשים מהמדרכה יורדים אל הכביש ומתקבצים ליד הפצוע, אולם אף אחד לא ניגש אליו, כורע לידו ומנסה לעזור באופן ישיר.

ב-Ynet מדווח ש"העוברים והשבים הביטו במתרחש ובמשך יותר מדקה לא הושיטו יד לפצוע, שנותר משותק". העניין פה הוא לא הזעזוע שבאקט הדריסה (המזעזע כשלעצמו) אלא האדישות לכאורה של העוברים ושבים שלא נוקפים אצבע.
חדי הזכרון שבכם ודאי נזכרים שדבר דומה התרחש ממש פה, לפני שנה וקצת. משה ישראלי, רוכב אופנוע, נפגע על ידי מערבל בטון ובמשך דקות ארוכות שתועדו גם הן במצלמת אבטחה (ניתן לצפות בסרטון בגוף הכתבה), שכב על הכביש בעוד מכוניות נוסעות לידו וטורחות כמובן לעקוף אותו, ואף אחד לא עוצר לבדוק מה קרה שם. בסופו של דבר הגיע אופנוען אחר שטרח לעצור. זה היה מאוחר מדי וכשהגיע צוות רפואי למקום, הוא נאלץ לקבוע את מותו.

מצב כזה מזעזע. מאוד. קשה שלא לחשוב כמה נורא להיות בסיטואציה הזו, כשאתה שוכב על הכביש, חסר אונים, מדמם ואף אחד לא מתעניין. קשה שלא להתבונן בסרטונים האלו מהצד ולחשוב איזה חארות האנשים מסביב שלא עצרו, שלא התעניינו, שלא עזרו.
ומיד עולה השאלה, למה. למה הם לא עצרו?

הסיפור של קיטי ג'נובזה

כל סטודנט לפסיכולוגיה מכיר את הסיפור של קיטי ג'נובזה עוד בתואר הראשון. זהו סיפור דומה אך מזעזע עוד יותר שהצביע לראשונה על התופעה הזו של אדישות כלפי אדם הנמצא במצוקה. בעקבות המקרה הזה התחילו להיות מודעים לתופעה זו ולחקור אותה באופן אינטנסיבי על מנת לנסות ולהבין מה עומד מאחוריה.

ומקרה שהיה כך היה:
קיטי ג'נובזה היתה בחורה ניו-יורקית שהתגוררה עם שותפה בשכונה הקרויה Kew Gardens בקווינס, ניו-יורק. שכונה כפרית משהו שאוכלסה בעיקר על ידי לבנים מהמעמד הבינוני. לא משהו מפחיד יותר מדי, בטח שלא בשביל בחורה שגדלה בניו-יורק. היא עבדה כמנהלת בר ובדרך כלל חזרה מהעבודה מאוחר באמצע הלילה. כך היה גם ב-13 למרץ, 1964, כשהיא חזרה לביתה בשלוש לפנות בוקר. היא חנתה כמאה מטרים מדלת הכניסה לבניין הדירות שבו התגוררה ושמה פעמיה אל הבית. או אז הגיע אדם בשם ווינסטון מוזלי, התקרב אליה מאחור ודקר אותה פעמיים בגבה. קיטי קראה "אלוהים, הוא דקר אותי! הצילו!". קריאה זו נשמעה על ידי מספר דיירים בבניין. רובם טענו מאוחר יותר שחשבו שמדובר במריבת אוהבים. רק אחד מהם פתח חלון וקרא אל מוזלי "עזוב את הבחורה הזו!". מוזלי אכן עזב אותה והתרחק מהמקום. בשלב זה ג'נובזה היתה פצועה קשה למדי ועשתה את דרכה באיטיות מאחורי הבניין, מנסה כנראה להגיע אל דלת הכניסה האחורית. יש לציין שאף אחד מהדיירים, כולל זה שקרא למוזלי לעזוב אותה בשקט, לא התקשר לשירותי החירום בשלב זה כך שג'נובזה נותרה להתמודד בעצמה עם הפציעות הקשות.
הסיפור לא הסתיים בכך, משום שמוזלי לא נעלם מהסביבה. הוא אמנם ברח למכוניתו, אך לאחר מספר דקות חזר (מאוחר יותר בחקירתו הסביר שחזר כדי לסיים את מה שהתחיל). הוא חיפש את ג'נובזה בניחותא ועקב אחרי שביל הדם כדי למצוא אותה במסדרון בחלק האחורי של הבניין. הוא דקר אותה מספר פעמים נוספות ואז אנס אותה. לאחר מכן דקר אותה שוב, לקח ארבעים ותשעה דולר מארנקה והסתלק מהאזור. במהלך ההתקפה האחרונה הזו, אחד השכנים פתח את הדלת וראה את המתרחש, אך לא עשה כלום.
כל הסיפור הזה התרחש כחצי שעה. חצי שעה שבה מספר אנשים שמעו ו/או ראו לפחות חלקים מהמתרחש ולא נקפו אצבע אפילו לא אל מכשיר הטלפון כדי להתקשר למשטרה. רק מספר דקות אחרי שמוזלי הסתלק מהאיזור, התקשר אחד, קארל רוס, למשטרה. תוך דקות בודדות הגיעו ניידות אך קיטי ג'נובזה מתה בדרכה לבית החולים.

לאחר המקרה התפרסמה בניו יורק טיימס כתבה שכותרתה "Thirty-Eight Who Saw Murder Didn't Call the Police" ועוררה הדים. בעקבות זאת המשטרה שיפרה את מערך הטלפוניה שלה, הוקמו קבוצות משמר אזרחי בשכונות וחוקרי התנהגות החלו להפנות תשומת לב לנושא.

המקרה של קיטי ג'נובזה הוא המפורסם ביותר מבין מקרים אלו של אדישות ציבורית, פשוט בגלל הדרמה של חצי השעה הזו שבה היו כל כך הרבה הזדמנויות לעשות משהו כדי להציל את חייה. אך בסופו של דבר, כשפורטים את המקרה הזה לפרטים הקטנים, הזו לא מאוד שונה ממקרה הדריסה בקונטיקט או מקרה האופנוען בישראל. מקרה מפורסם פחות אך עדיין ידוע הוא המקרה של ג'יימס בולג'ר בבריטניה. בולג'ר היה ילד חמוד בן שנתיים וחצי שבשנת 1993 נחטף על ידי ג'ון וונבלס ורוברט תומפסון ממרכז קניות. השניים פיתו אותו ללכת איתם כשאמו לא שמה לב. בולג'ר מן הסתם לא ידע שאסור והלך עם השניים (באופן מקרי או שלא, גם זה תועד על ידי מצלמות אבטחה בקניון שמראות את ג'יימס מחזיק בידו של וונבלס (הדמות בבגדים השחורים שמעל ג'יימס היא תומפסון).

תסתכלו לרגע בתמונה ונסו לנחש בני כמה אותם חוטפים. הם בני עשר וחצי.
וונבלס ותומפסון לקחו את בולג'ר לאזור מבודד של פסי רכבת. המרחק שהלכו איתו הוא ארבעה קילומטר ולא מעט אנשים רואים אותם הולכים. אחד מהם העיד מאוחר יותר שראה את אחד הילדים בועט בצלעותיו של בולג'ר כדי לזרז אותו. עדים אחרים ראו אותו במצבים שונים, חלקם העידו שהוא נראה שמח וחלקם העידו שנראה במצוקה ופניו חבולות. חלק מהעוברים ושבים עצרו את הילדים ושאלו לפשר העניין אך הסתפקו בתשובה שמדובר באחיהם הקטן או שהוא הלך לאיבוד והם לוקחים אותו למשטרה.
אגב, באותו יום ניסו השניים לחטוף ילד אחר באותה שיטה ובמרכז קניות אחר, אך אמו – למזלו ולמזלה – קלטה מספיק מוקדם שהוא נעלם.
השניים כאמור לקחו את בולג'ר לאזור שבו עוברים פסי רכבת, התעללו בו והרגו אותו. פרטי הרצח המדויקים לא חשובים, אך מזעזעים. מאוחר יותר נתפסו והועמדו למשפט (שאגב, היה לא תקין בכמה רמות, אך הן לא מענייננו כאן). ב-2001 שוחררו והיום הם חיים תחת זהות בדויה על מנת להמנע נקמה (עוד פרטים על המקרה ניתן לקרוא כאן).

אפקט עובר האורח

"אפקט עובר האורח" (The Bystander Effect) הוא השם שקיבלה התופעה הזו בחקר ההתנהגות, במיוחד בתחום הפסיכולוגיה החברתית והסוציולוגיה. במשפט אחד, מדובר בתופעה שבה במצב חירום יש פחות סיכוי שאדם יתערב כשיש סביבו אנשים נוספים, בהשוואה לאם הוא נמצא שם לבד.
הראשונים שהדגימו את האפקט במחקר אמפירי מסודר (דהיינו, בניסוי במעבדה ולא דרך סיפורים כמו שהבאתי לעיל) היו ג'ון דארלי וביב לאטאן שפרסמו את מחקרם ב-1968, ארבע שנים לאחר הרצח של קיטי ג'נובזה. הניסוי המפורסם ביותר שביצעו התנהל כך:
הנבדק מגיע למעבדה ונאמר לו שהוא הולך להשתתף בשיחה עם אנשים אחרים דרך אינטרקום. הוא מתיישב לבד בחדר, מקבל אוזניות ומיקרופון ונאמר לו שהוא יקשיב לשיחה ובשלב מסוים ייפתח המיקרופון שלו והוא יוכל לתרום לשיחה. למעשה, הוא מקשיב באוזניות להקלטה שהוכנה מראש והמיקרופון שלו סגור כל הזמן. במהלך ה"שיחה", אחד הדוברים מתחיל לקבל התקף (וכמובן ששומעים את זה בהקלטה). המשתנה שאותו מדדו החוקרים היה כמה זמן לקח לנבדק לצאת מהחדר ולומר לנסיין שמשהו לא בסדר עם אחד המשתתפים (שזו היתה הדרך היחידה להושיט עזרה). הם מצאו שככל שהיו יותר "משתתפים לכאורה" בשיחה, זאת אומרת – ככל שהנבדק האמין שיש יותר משתתפים בשיחה, לקח יותר זמן עד שהוא יצא בעצמו מהחדר וניסה לעזור. במקרים מסוימים הנבדקים לא אמרו כלום לאורך כל הניסוי. מה שמוזר ומעניין עוד יותר הוא שלאחר הניסוי החוקרים בדקו את רמת הדאגה לאדם שעובר התקף שחש הנבדק ואת רמת העוררות הפיזיולוגית שלו. התברר שאותם נבדקים שלא אמרו כלום לאורך כל הניסוי הפגינו הכי הרבה דאגה והכי הרבה עוררות (ככל הנראה, לדעתי, נכנס לכאן מימד של אשמה – אבל, שוב, זה לא במוקד הפוסט).

למה זה קורה?
אחד ההסברים הנפוצים לתופעה הזו הוא שכאשר אנשים אחרים נוכחים^[1], אנחנו נוטים להניח שמישהו אחר יתערב ואז אנחנו לא צריכים להתערב, ולמעשה מסירים אחריות מעלינו. כמו שנאמר: "צדיק מלאכתו נעשית בידי אחרים". כך בדיוק התנהג אחד משכניה של קיטי ג'נובזה, מר קושקין – או ליתר דיוק, אשתו. מר קושקין רצה להתקשר למשטרה ואשתו העידה מאוחר יותר: "לא נתתי לו [להתקשר, ע.כ.]… אמרתי לו שבטח שלושים אנשים התקשרו כבר" (ועכשיו אתם בטח תוהים לעצמכם אז מה, ואם היו שלושים ואחת?).
למעשה, במקרה כזו שבו אנחנו מניחים שמישהו אחר יעשה את העבודה השחורה, בהנחה שיש מישהו אחר נוכח, כמובן, אנחנו למעשה מפזרים את האחריות – אפקט שנקרא "diffusion of responsibility" (כמו שאתם מבינים, חוקרים במדעי ההתנהגות אוהבים לתת שמות לדברים). האפקט הזו הוא אינטואיטיבי כל כך שהוא משמש במקרים אחרים לחלוטין ובאופן מכוון. בהוצאות להורג, למשל. בכיתות יורים נהוג לעתים שאחד היורים מקבל נשק עם כדורי סרק. אף אחד מהיורים לא יודע מי מהם קיבל את הנשק הזה וכך כל אחד מהם יכול להאמין שהוא לא הרג את הנידון למוות. זה סוג אחר של פיזור אחריות. עושים את זה לפעמים גם בהוצאות להורג בכסא חשמלי כאשר יש מספר מתגים שצריך להפעיל אולם רק אחד מהם מחובר. כך האחריות מתפזרת על פני מספר סוהרים.

הסבר אחר לתופעה הוא שאנשים נוטים להניח שיש מישהו יותר מוכשר מהם להגיש עזרה. באותם מקרי דריסה/תאונה אני מניח שלחלק מהאנשים עברה המחשבה "מה אני כבר יכול לעשות? צריך שיבוא לפה רופא". כמובן, זה לא אומר שאי אפשר לעצור בצד, לגשת לפצוע, ובמקביל להזמין אמבולנס.
לעתים אנשים לא מושיטים עזרה מתוך פחד. לפעמים זה פחד שיכול להשמע דבילי ולא במקום, למשל "פחד שכולם יסתכלו עלי כשאני ניגש לעזור, ואולי אני לא אדע בדיוק מה לעשות" ולפעמים זה פחד מאוד הגיוני, כאשר אנשים פוחדים להזיק לאדם – אם מדאגה לו או מדאגה לנו. למה הכוונה? זה ידוע שבמקרים של תאונה (דרכים, עבודה וכו') כשיש חשש לפגיעה בעמוד השדרה (מה שבהחלט יכול להיות במקרי הדריסה/אופנוען בתחילת הפוסט) אסור להזיז את האדם. יש להמנע אפילו מתזוזות של הצוואר. זאת כדי לא לפגוע עוד יותר בעמוד השדרה ולגרום לשיתוק. לכן תמיד מקבעים את הצוואר לפני שמעבירים את הנפגע לאלונקה. אנשים אולי פוחדים שהעזרה שהם יושיטו תפגע באדם בצורה כזו או אחרת. כאן, הם חוששים לאדם. אבל אולי הם גם חוששים שאותו אדם, אם וכאשר יחלים ברמה זו או אחרת, יתבע אותם על הנזקים שנגרמו לו בנסיונות העזרה. אני לא אתפלא אם היו דברים מעולם.

הסבר מעניין נוסף לתופעה נקרא "בורות פלורליסטית" והוא מתייחס לכך שכשאנחנו מגיעים לסיטואציה לא מוכרת, אנחנו בוחנים את האחרים כדי לקבל רמזים איך להתנהג. תחשבו על מצב שבו אתם מגיעים לאירוע חברתי במקום מאוד יוקרתי ואתם לא כל כך מכירים את האחרים, לא כל כך רגילים לסדר הגודל הזה וכו'. סביר מאוד להניח שתבחנו, אפילו ברמה לא מודעת, את סביבתכם ואת התנהגות האחרים כדי להבין מה לעשות. נגיד, מאיזה מזלג מתוך העשרים המונחים ליד הצלחת להתחיל את הארוחה. אותו דבר גם במקרי חירום. אנשים שלא בטוחים איך להתנהג לא יעשו כלום ויסתכלו על האחרים וינסו להבין מה לעשות. אבל גם האחרים לא יודעים מה לעשות ולכן לא יעשו כלום – כך כל אחד יחשוב שכל האחרים חושבים שלא צריך לעשות כלום, ויתנהג בהתאם.

להיות קורבן במצב כזה זו ודאי חוויה נוראית. להיות עובר אורח במצב כזה זו ודאי חוויה פחות נוראית, אך עדיין קשה. לפני שנתיים, פורסמה בגארדיאן הבריטי עדות של עוברת אורח כזו. היא נסעה לעבודה כמדי יום באוטובוס דו-קומתי בלונדון כאשר בעקבות מריבה טפשית מסוימת דקר אחד הנוסעים נוסע אחר והסתלק מהמקום. אחת הנוסעות צעקה "אלוהים, מה הוא עושה? תעצרו אותו!" אך רוב האוטובוס התעלם. הפצוע ירד למפלס התחתון כשהוא בהלם ודם מכסה את חולצתו. אף אחד לא הגיב, נהג האוטובוס רק עצר את הרכב. כותבת המאמר מספרת איך היא חשבה "אני לא הולכת להיות הראשונה שתעשה משהו, יש כל כך הרבה אנשים מסביב" אך מהר מאוד קלטה שאף אחד לא מתכוון לעשות משהו. היא ניגשה לפצוע וניסתה להרגיע אותו בזמן שהיא מתקשרת לשירותי החירום. היא ממשיכה לתאר איך היא ניסתה להשכיב את הפצוע בצורה נוחה והתקשתה בכך כי הוא קצת יותר גדול ממנה. היא קראה "מישהו יכול לעזור לי?", אך אף אדם לא הגיב. רק קצת מאוחר יותר הגיעה נערה שעזרה לה להזיז אותו בזמן שהיא שוחחה איתו וניסתה למנוע ממנו לאבד הכרה לפני שצוות רפואי יגיע לאיזור. בינתיים, היא מתארת, כמות האנשים באוטובוס הלכה והתדלדלה. בשלב מסוים אדם צעיר מהרחוב הציץ פנימה לראות מה קרה והיא שאלה אם היא יכולה לקבל את הג'קט שלו כדי לכסות את הפצוע שסבל מקור ורעידות. כל מה שאמר היה "לא". היא ממשיכה לתאר את השתלשלות העניינים לאורך המאמר עד לסיום העגום. את המאמר ניתן לקרוא כאן.

איך נמנעים מהמצב הזה?
כאמור, להיות קורבן במצב כזה זו ודאי חוויה נוראית. אחת העצות שניתן לתת כדי למנוע מצב כזה היא שעל הקורבן לבחור מישהו ספציפי מהעוברים ושבים ולבקש ממנו עזרה, במקום לפנות באופן כללי. יש יותר סיכוי שהוא יקבל עזרה מאותו אדם (אם כי כשאני חושב על זה אני תוהה אם בדקו מה בדיוק הסיכוי הזה, כי האינטואיציה שלי אומרת שיש סיכוי ששאר הנוכחים יתנערו מהאחריות ביתר קלות ברגע שהקורבן פונה למישהו ספציפי – ואז אם המישהו הספציפי לא יעשה כלום… חבל).
ומה לגבי עובר האורח שכן מנסה לעזור ורוצה לגייס את עזרת הנוכחים האחרים? עליו גם לפנות באופן ישיר לאנשים ספציפים ולא באופן כללי. למשל, על אותה בחורה מהגארדיאן היה להצביע על מישהו ספציפי באוטובוס ולבקש, או יותר נכון, לדרוש, שיעזור לה להשכיב את הפצוע. אולי הוא היה מסרב, כמו הבחור עם הג'קט, אבל הסיכויים נמוכים יותר מהסיכויים להתעלמות מוחלטת.

אפילוגון
כמה נקודות שהן לא מהעניין המרכזי של הפוסט, אך מעניינות בכל זאת.

1. גם אם לא רואים אותם, אבל יודעים-כמעט-בודאות שהם שם, כמו במקרה של קיטי ג'נובזה שבו השכנים ודאי הניחו שיש עוד שכנים בשעה זו בבניין