מרד הפסיכולוגים

ביום חמישי (13/12/07) פורסמה כתבה במוסף הארץ שכותרתה "מרד הפסיכולוגים" – ולא סתם כתבה אלא כתבת שער כאשר על שער המוסף מופיע הציור הבא המציג את פרויד היושב על כורסתו ומסור המנסר את הרצפה עליה הוא יושב כאשר הכיתוב ליד התמונה מכריז "חשבון נפש: פשיטת הרגל של הפסיכולוגיה בישראל". הכתבה עוסקת בתנועה של פסיכולוגים קליניים בארץ, חלקם בעמדות מרכזיות באקדמיה, היוצאת נגד השליטה, לטענתם, של הפסיכולוגיה ה"ישנה" בממסד הטיפול הנפשי בארץ.

זו כתבה חשובה ומעניינת, במיוחד לאנשים כמוני שנכנסים עכשיו לתחום של הפסיכולוגיה הקלינית, אך לא פחות מכך היא רלוונטית לכולנו שכן אם נרצה או לא – בסופו של דבר כולנו (כמעט ללא יוצא מן הכלל) לקוחות של הממסד הפסיכולוגי. אם זה כאשר אנחנו מחפשים טיפול לבעיות שלנו, אם זה כהורים לילדים הסובלים מקשיים כאלו או אחרים, אם זה כמועמדים העוברים מיונים לעבודה באחד ממכוני ההשמה ועוד. הרלוונטיות של התכנים בכתבה חשובים במיוחד לנושא הטיפול הפסיכולוגי, אך גם לענייני אבחון כפי שתראו בהמשך.
בכלל, התקופה הנוכחית מעניינת ומטרידה כאחד בכל הנוגע לעתיד הפסיכולוגיה בארץ. משרד הבריאות מנסה להחיל רפורמה שתעביר את האחריות לטיפול הציבורי לקופות החולים, בכנסת מסתובבת הצעת חוק שתשנה את ההגדרה של מי מורשה לתת טיפול נפשי ועכשיו העניין הזה. אין ספק שזמנים מעניינים – וחשובים – עומדים לפנינו.

כאמור, בתור מישהו שעכשיו נכנס לתחום המקצועי של הפסיכולוגיה הקלינית (למי מהקוראים שלא יודע, אני סטודנט שנה שניה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית וכרגע מטפל במסגרת הלימודים במרפאה ציבורית גדולה) – יש לי עניין רב במתרחש ואני משוכנע שהדברים האלו נוגעים לא רק לי ברמה המקצועית אלא לכלל החברה. בפוסט הנוכחי אני רוצה לעסוק בכתבה הנ"ל ולהציע את ההתבוננות שלי על הדברים. אעשה זאת תוך הבאת ציטוטים מהכתבה.
חשוב לומר שהדברים המובאים הם דעתי האישית כסטודנט לתואר שני בפסיכולוגיה.

לפני הכל – קישור לקריאת הכתבה

הכתבה מתחילה בתיאור מקרה של ח' שסבל מהיפוכונדריה קשה ומדכאון. הוא היה נתקף חרדות סביב מחלות שונות שלכאורה חלה בהן ורץ מבדיקה לבדיקה. כל זה הפך לנטל על עצמו ומשפחתו כאשר הוא חדל לתפקד בעבודה והיה על סף התמוטטות. אשתו מתארת שמאז ומתמיד היה היפוכונדר אך לאחר שהחל ללכת לטיפול פסיכואנליטי (בהמלצתה) המצב החמיר. לדברי אשתו: "היו לו התקפי חרדה שהוא הולך למות וככל שהוא היה יותר חולה, לדעתו – הפסיכולוגית שלו פרחה".
בעקבות המלצה של חברה היא הפנתה אותו לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי שעשה שינוי משמעותי: "קיבלתי בן אדם חדש, לא שהמחלה נעלמה אבל הוא יודע איך להתמודד איתה. הוא מקבל תרופות והכל בשליטה. הוא מתפקד, חי, עובד ושוב יש אבא לילדים".

עד כאן תצוגת תכלית יפה של כוחו של הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. בפסקאות הבאות מסבירה המטפלת של ח', ד"ר צופי מרום שמכהנת כראש התחום הקוגנטיבי-התנהגותי בביה"ח גהה, את שיטת העבודה הקוגנטיבית-התנהגותית עם ח'.

אבל מה זה בעצם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ובמה הוא שונה מטיפול פסיכודינמי?
שני המושגים האלו חוזרים על עצמם לא מעט פעמים לאורך הכתבה ואני תוהה עד כמה הם נהירים לקורא הממוצע. לשם כך יש אולי לעשות רגע סדר בדברים ולהבהיר את ההבדלים בין טיפול קוגנטיבי-התנהגותי, טיפול פסיכודינמי וחשוב לא פחות – טיפול פסיכואנליטי.

הטיפול הפסיכואנליטי הוא למעשה שימוש בטכניקה כפי שפותחה לאורך השנים על ידי זיגמונד פרויד, שנחשב ובצדק לאבי הפסיכותרפיה. פרויד פיתח את שיטתו דרך עבודתו הקלינית והנסיון שצבר כאשר הוא עבד, פחות או יותר, בשיטת של ניסוי וטעייה מושכלים. באופן עקרוני וממש על רגל אחת, השיטה מבוססת על חקירת הלא-מודע של הפציינט דרך העלאת אסוציאציות חופשיות ופירוש חלומות מתוך הנחה שאלו מאפשרים גישה לתכנים הלא-מודעים המעסיקים את האדם. דרך גישה זו וניתוח של החומרים העולים אמור להיות מושג האפקט התרפויטי. טיפול פסיכואנליטי קלאסי מבוסס על מפגשים כמעט יום-יומיים עם המטופל כאשר הוא שוכב על ספה והמטפל יושב מאחוריו. תפקיד המטפל הוא למעשה להוות מעין לוח חלק, או מסך ריק אם תרצו, שעליו ישליך המטופל את תכניו. טיפול כזה לא רק מתרחש באינטנסיביות יום-יומית אלא מיועד להמשך זמן רב – שנים מספר לעתים.

הטיפול הפסיכודינמי הוא למעשה תולדה של הטיפול הפסיכואנליטי. באופן עקרוני התיאוריה של מבנה הנפש שעומדת מאחוריו דומה לזו שפיתח פרויד (אך מורכבת הרבה מהפיתוחים שנעשו במרוצת השנים על ידי ממשיכי דרכו מחד ומתנגדיו מאידך) אך הטכניקה שונה. מדובר בטיפול יותר "קליל" ביחס לפרדיגמה הפסיכואנליטית הנוקשה. המפגשים נערכים בתדירות נמוכה יותר (בדרך כלל פעם בשבוע) כאשר לרוב המטופל והמטפל יושבים זה מול זה. בנוסף, המטפל לא מהווה לוח חלק אלא סובייקט בפני עצמו וחלק גדול מהעבודה והתקשורת בין המטפל והמטופל קשורות ליחסים הבינאישיים הנרקמים ביניהם. מכאן, שיש מקום מאוד משמעותי לאישיותו של המטפל – בדיוק הפוך מהרעיון של הלוח החלק.
יש לציין שלמיטב ידיעתי, רוב המטפלים ה"פסיכודינמיים" הם אכן כאלו – עוסקים בטיפול פסיכודינמי ולא בטיפול פסיכואנליטי.

ולסיום, הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי (להלן ייקרא CBT). זהו טיפול שממוקד בשני אלמנטים שונים אך קשורים זה לזה. ראשית, הקוגניציה, דהיינו, החשיבה. מבחינה זו הטיפול מתמקד בבחינה של תהליכי חשיבה לא נכונים אצל המטופל ותיקונם. הכוונה היא לשינוי של אמונות והנחות שונות המעוותות את החשיבה ומשפיעות על הרגשתו והתנהגותו של המטופל. האלמנט השני הוא ההתנהגותי ומכוון לשינוי ההתנהגות של המטופל דרך שימוש בטכניקות שונות. השילוב של שני ערוצי הגישה האלו נועד להקל על הפרעות רגשיות שונות החל מחרדות מסוימות וכלה בדכאונות.

אז איפה בעצם המרד?
כתבה שנקראת "מרד הפסיכולוגים" ומציבה תמונה מאיימת של פסיכולוגים חמורי סבר צריכה בעצם להביא סיפור של מאבק, לא?
אז להלן מהכתבה:

על זכותו של… [ה-CBT]… לקבל הכרה ממסדית נאבקת עתה "אופקים", האגודה לפסיכולוגיה קלינית מדעית בישראל, קבוצה של כ-60 פסיכולוגים בכירים, ראשי המגמות הקליניות באוניברסיטאות, ראשי מחלקות בבתי החולים, פרופסורים, מרצים בכירים ופסיכולוגים מהשירות הציבורי. לראשונה בישראל התארגנו אנשי בריאות הנפש ושמו להם למטרה לשנות ולפתוח לגישות שונות את ההתמחות והטיפול הפסיכולוגי בישראל. "אופקים" התארגנה לפני כשנה אחרי שניסיונות ההידברות, בכתב ובעל-פה, עם הממסד הפסיכולוגי בישראל כשלו.

בעצם הטענה של אנשי "אופקים", כפי שאני מבין אותה, היא שהממסד השולט בתהליך ההכשרה וההסמכה של הפסיכולוגים הקליניים בישראל מורכב מאנשים בעלי תפיסה מיושנת שמאמינים בשיטות הטיפול הפסיכודינמיות ולא מוכנים לאפשר גישה לשיטת ה-CBT שהיא, לטענת אנשי "אופקים", יותר מוכחת מחקרית (אך גם זה לא מדויק).
בתגובה לשאלה האם באמת חצי שנה של CBT עזרה לאותו ח' שהוצג בראשית הכתבה ועשתה מה ששבע שנים של טיפול פסיכואנליטי לא עשו, מוצגת תשובתו של ד"ר גארי דיימונד, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בן גוריון וחבר ב"אופקים": "צריך להבדיל בין טיפול באנשים עם בעיות אקוטיות כמו דיכאון וחרדה, ובין טיפול באנשים שהולכים לטיפול כי הם רוצים להגשים ולהבין את עצמם". והוא צודק – מאוד מאוד צודק. אבל, וזה אבל גדול – המשפט הזה מציג את ה-CBT כטיפול המיועד לאנשים עם "בעיות אקוטיות כמו דיכאון וחרדה" ואת הטיפול הפסיכודינמי כמיועד למי שרוצה "להגשים ולהבין את עצמו"[1]. שזה טוב ויפה אך לא מדויק. אנשים בעלי הפרעות אישיות קשות, למשל, הולכים הרבה פעמים לטיפול פסיכודינמי, ממושך ועמוק, שעוזר להם מאוד. לקרוא לאנשים כאלו אנשים ש"רוצים להגשים ולהבין את עצמם" זה עוול רציני. ולא רק אלו – גם אנשים הסובלים מחרדות ומדכאון יכולים להתרם משמעותים מטיפול פסיכודינמי. גארי דיימונד מתייחס בתשובתו לאותו טרנד שבעקבותיו הרבה אנשים הולכים לפסיכולוג אפילו שאינם סובלים מהפרעות נפשיות משמעותיות – וזה לגיטימי לגמרי – אך חבל שהוא שם בצד אוכלוסייה שלמה של אנשים שסובלים באמת ודווקא טיפול עומק עוזר להם.

אבל יש לציין שדיימונד גם ממשיך ואומר נכון: "הרבה אנשים הולכים למרפאות ציבוריות עם הפרעות מאוד ספציפיות שפוגעות באיכות החיים שלהם, והיום אנחנו יודעים שאפשר לעזור להם בזמן קצר מאוד, יחסית. יש טיפולים ממוקדים שגם נחקרו מדעית, והם עובדים… אנחנו לא מתנגדים לכך שאנשים יקבלו טיפול פסיכואנליטי, אלא שיוכלו לקבל גם טיפול אחר". ופה הוא צודק בהחלט. מגיע לכל אחד לקבל את הטיפול המתאים לו ומי שנזקק לטיפול CBT, מגיע לו בהחלט לקבל אותו ובצורה המקצועית ביותר. התלונה של אנשי "אופקים" היא שהממסד הפסיכולוגי בארץ שאמון על הכשרת והסמכת הפסיכולוגים הקליניים לא נותן מקום לאנשי ה-CBT.
איך זה בא לידי ביטוי? להלן מספר ציטוטים מהכתבה:

התנאים להתקבל למקצוע הפסיכולוגיה הקלינית (הטיפולית) נקבעו לפני הרבה שנים: נחוצים תואר שני, לפחות, התמחות של ארבע שנים ובסיומן עמידה בבחינות ההסמכה. החלק הראשון במבחן שבודק את היכולת הטיפולית של הנבחן. כשהטיפול הפסיכולוגי ברובו הגדול, בארץ ובעולם, היה פסיכואנליטי, בכך עסקו גם הבחינות. היום, כשההתמחות של הנבחנים אינה בהכרח פסיכואנליטית, מותאם חלקה הטיפולי של הבחינה לדרישות המתמחה.

ד"ר משה אלמגור, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, בעבר ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת חיפה, נכשל בבחינת ההסמכה הזאת. את התואר הראשון והשני שלו (קוגניטיווי ומשפחתי) גמר אלמגור בבר-אילן, דוקטורט עשה באוניברסיטת מיניסוטה שבארצות הברית, ואת ההתמחות בבית חולים במיניאפוליס. הוא חזר לישראל ב-1983. "הייתי הדוקטור הראשון שהיה צריך לעבור את בחינת ההסמכה, ונכשלתי. לפני, כל מי שבא עם תואר דוקטור מארצות הברית ועבר שם התמחות, לא היה צריך להיבחן".

אלמגור משווה את הוועדה לגילדה סגורה, שעושה הכל "כדי לשמר את עצמה ולצמצם עד כמה שאפשר את מספר החברים הנכנסים. הביאו לכבודי לבחינה את בכירי הפסיכואנליטיקנים בארץ, אבל היו בינינו חילוקי דעות משמעותיים וקצרים איומים בתקשורת. הם לא הבינו על מה אני מדבר. בסופו של דבר הם נאלצו להתאים את הבוחנים להתמחות שלי וכשניגשתי בפעם השנייה – עברתי את הבחינה".

יפתח יובל בחר כלל לא לגשת לבחינה. "אני מרצה באוניברסיטה העברית ולא עברתי את תהליך ההסמכה כי אני חושב שזו תועבה", הוא אומר, "הם דורשים ממני לעבור 20 בטריות של מבחנים ואני חושב שזה רק מביא נזק למי שאינו זקוק לכך, וממילא אף אחד לא משתמש בזה בפרקטיקה. ההתמחות שלי היא קוגניטיווית-התנהגותית אבל הם יגידו לי 'תהיה קודם כל פסיכולוג פסיכודינמי ורק אחר כך קוגניטיווי-התנהגותי'. בגלל הקיפאון במקצוע, אנחנו מפגרים ב-40 שנים לפחות אחרי העולם, וממשיכים להתנהג כאילו כלום לא קרה. יש אנשים שמתאים להם טיפול כזה ולאחרים מתאים טיפול אחר. בכל המקומות הכי טובים בעולם כבר הבינו את זה, אבל פה אנחנו לא נחשבים לפסיכולוגים קליניים, כי אנחנו לא יודעים להעביר את הרורשך (מבחן הכתמים המפורסם, שהוא אחד הטסטים הנדרשים בבחינת ההסמכה)".

אז מה בעצם הטענה פה? שקשה להם להתאים את עצמם לדרישות המקומיות? עם כל הכבוד – ויש הרבה – למה שלמדו בחו"ל, אין באמת מקום לצפות שאדם שמגיע ממערכת אחת למערכת אחרת יתקבל בה ללא התניות. גם אם יהיה לי דוקטורט בפסיכולוגיה קלינית ורשיון לעסוק בפסיכולוגיה קלינית בארץ – אני בהחלט לא מצפה ממשרד הבריאות האמריקאי לתת לי רשיון אוטומטי לעסוק בפסיכולוגיה קלינית בארצות הברית אם אבקש זאת. כל מדינה מגדירה לעצמה את הדברים האלו, וזה לגיטימי. יש אולי מקום להתדיין על הדרך שבה נעשים הדברים אבל יש משהו מעט קנטרני בדברים שאנשים מסוימים, כמו המצוטטים לעיל, אומרים בנושא.

כמו שאני רואה את זה, כסטודנט לפסיכולוגיה קלינית, אם ברצוני להיות מטפל שעובד בשיטת CBT, הדרך היא לבצע את המסלול הקליני הסטנדרטי – דהיינו להשלים את לימודי התואר השני ואת ההתמחות (על כל דרישותיה). במסגרת הלימודים אני יכול ללמוד גם על טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ועם קצת מזל וקצת שכל, אני יכול לגעת בנושאים האלו גם במהלך ההתמחות. ואחרי ההתמחות? השתלמויות וצבירת נסיון – ככה לומדים את המקצוע הזה. כשאהיה פסיכולוג קליני באופן רשמי אעשה כל מה שאוכל כדי לעבוד במקומות שמתמחים בטיפול CBT ואפתח את הקליניקה הפרטית שלי בכיוון הזה.

שאלה של אבחון

הטענה של אנשי "אופקים" מופנית גם לתוכניות הלימודים לתואר השני וגם לדרישות המופנות למתמחים לקראת מבחן ההסמכה – ובראשן הדרישה להעביר 20 אבחונים מלאים. למה הכוונה?
סוללת האבחון הסטנדרטית מורכבת מחמישה מבחנים, או כפי שהיא מכונה בכתבה על יופ מאיירס (ראש המגמה הקלינית של הילד באוניברסיטה העברית) – "החימוש הקדוש". הסוללה כוללת את מבחן וכסלר להערכת אינטליגנציה, מבחן בנדר (שרבים מכם אולי מכירים ממבדקי קצונה ו/או מכוני הערכה לעבודה)[2], מבחן ציורים הנקרא HTP, מבחן TAT שמוכר למדי גם הוא (ובו הנבדק מתבקש לספר סיפור על תמונות שונות) וכמובן מבחן הרורשאך הידוע לשמצה.

המבחנים מועברים בזה אחר זה בסדרת מפגשים ולאחריה התוצאות מנותחות לפי קריטריונים שונים מתוך מטרה לתת תמונה אינטגרטיבית של האדם הנבדק. סוללות האבחון משמשות למטרות שונות כמו בירור שאלות העולות מתהליך ההערכה (כמו למשל האם יש סיכוי שילד חווה התעללות), בחינת כשירות הורית בבירורים משפטיים ועוד. אין ספק שמדובר בתהליך שמטרתו בסופו של דבר לענות על שאלות שהן הרות גורל – ולכן יש להזהר מאוד בתהליך ההעברה והפירוש של מבחנים אלו.
לא מפתיע, אם כך, שיש לא מעט חילוקי דעות בעניין תקפותם ומהימנותם של המבחנים השונים. או כפי שמסביר זאת יפה מאוד בכתבה פרופ' גולן שחר (לשעבר ראש המגמה הקלינית באוניברסיטת בן-גוריון):

קבוצה אחת חושבת שהם סתם שטויות ובזבוז זמן, ואין להם שום ביסוס מדעי, קבוצה שנייה חושבת שהרורשך זה מתת האל עלי אדמות, הרנטגן של האישיות, וקבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק; בקבוצה הראשונה מצויים מדענים טובים וידועי שם, שבדרך כלל לא עושים אבחונים בעצמם; בקבוצה השנייה יש מאבחנים ידועי שם, אבל כאלה שלא עוסקים במחקר

עוד מוסיף שחר וטוען ש"בפועל מעט מאוד אנשים בעולם מתמחים באבחון" – זאת אומרת שרוב הפסיכולוגים לא עוסקים באבחון בפרקטיקה שלהם. ולכן השאלה, המוצדקת מאוד, של "אופקים" – מדוע מתמחים חייבים להעביר אבחונים ל-20 מטופלים ולבזבז על כך מאות שעות עבודה והדרכה?
ושוב אצטט מהכתבה, מחלק שבו רואיין פרופ' חיים עומר מאוניברסיטת תל אביב שמשמש גם כאחראי על המרפאה להדרכת הורים בבית החולים שניידר (הכתוב הנטוי הוא שאלות המראיינת):

כל מתמחה חייב להעביר 20 בטריות של המבחנים האלה, וכל בטריה לוקחת 15 שעות עבודה, אז אלה כ-300 שעות מזמן ההתמחות, אבל כששואלים אותם בקליניקות הציבוריות אם 20 האנשים שנבדקו היו זקוקים למבחנים האלה, מתברר שרוב-רובם של המטופלים בכלל לא היו זקוקים להם".

אם המטופלים לא זקוקים לטסטים, אז למה עורכים להם אותם?

"כדי ללמד את המתמחים להעביר אותם".

נשמע הזוי.

"לא רק זאת, במקרים רבים המטופל כבר עזב את המרפאה כי סיים את הטיפול ואילו תוצאות האבחונים שלו עוד לא הגיעו כי הפענוח שלהם לוקח המון זמן".

אני עוד לא יודע איך זה בשטח. כיום במסגרת הפרקטיקום שלי ביצעתי אבחון כזה לילד שנמצא בתהליך הערכה לקראת טיפול כך שהרלוונטיות קיימת בהחלט. אך טענות כמו אלו שחיים עומר מעלה כאן חשובות מאוד ושמעתי כאלו בעבר.

ויתרה מכך, השאלה החשובה באמת היא כמה המבחנים האלו רלוונטים בכלל למציאות? האם מבחנים כמו הרורשאך – שבכתבה נשמע כאילו הקהילה הפסיכודינמית מייחסת לו מעמד אלוהי כמעט, מה שלא מדויק בעליל – בכלל שווים משהו? אני בוחר בגישה של גולן שחר, כאמור: "קבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק".
אבל לצערי אני לא הולך להכנס פה לכל שאלת התקפות המחקרית של המבחנים האלו – שכן זהו נושא עמוס ומורכב והפוסט הזה כבר ככה עמוס. בכל מקרה מה שיותר מעניין אותי הוא כל הנושא של סגנון הטיפול.

כורסא, ספה או מחברת?
כבר בתחילת הפוסט נתתי סקירה על ההבדלים בין הטיפולים השונים (פסיכואנליטי, פסיכודינמי ו-CBT) ובתור מטפל לעתיד – זה הנושא שבאמת מעניין אותי. מה יש ל"אופקים" לומר בנושא? אני מצטט:

לטענת "אופקים" למעט שינויים בסידורי הישיבה – היום רוב המטופלים יושבים מול המטפל ולא שוכבים; וההכרה שהמטפל אינו לוח חלק אלא בעל תפקיד בטיפול – לא השתנה בישראל הרבה מאז פרויד.

זו אמירה שעושה עוול משמעותי לכל תחום הטיפול הנפשי שהתפתח בתקופה שלאחר פרויד. "שינויים בסידורי הישיבה" זה אנדר-סטייטמנט לא קטן. אמרה כזו יוצרת רושם כאילו מדובר בעניין טכני, עניין של מה בכך – אך המציאות רחוקה מזה. הדינמיקה המתרקמת בין המטפל והמטופל כאשר הם יושבים זה מול זה (לרוב בלי שולחן ביניהם) היא חופשית ומשוחררת יותר ובעלת אופי שונה לחלוטין מהדינמיקה כאשר המטופל שוכב והמטפל מאחוריו. מאחורי השינוי הזה עומדים שינויים מחשבתיים גדולים מאוד בדרך שבה אנחנו חושבים על ותוך כדי הטיפול הנפשי. השינוי הזה – שמגלם בתוכו הבנייה של המטפל כאדם בפני עצמו ושימה של המטופל כשווה – נושא עימו הרבה מחשבה ונסיון קליני וחבל לפטור אותו כעניין של מה בכך.

אבל בעצם הטענה של אנשי "אופקים" היא לא רק בדבר הארכאיות לכאורה של השיטה הפסיכודינמית, אלא בדבר ההתעלמות של הממסד מהנטייה הרווחת בעולם (ובפרט בארצות-הברית) ללמד יותר ולעסוק יותר בטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול הפסיכודינמי מוצג בכתבה ככזה שקרנו בעולם ירדה בעוד ה-CBT מוצג כדבר הנכון, כטיפול שמעוגן בעזרת מחקרים אמפיריים המוכיחים את יעילותו – בעוד הטיפול הפסיכודינמי לא עומד בקריטריונים מחקריים.
זה בהחלט נכון שיש בעיה רצינית עם תיקוף מחקרי של שיטות הטיפול הפסיכודינמיות. התיאוריה הפסיכודינמית מקשה על יצירת משתנים מדידים מובהקים שניתן לכמת ולכן קשה להכניס את הטיפול למערכת מדידה אמפירית – בעוד שה-CBT מאפשר זאת. אך יש לזכור שזו הרעה החולה של כמעט כל שיטות המחקר במדעי החברה. להבדיל ממערכות פיזיקליות, למשל, שבהן ניתן לבודד את המשתנים באופן כמעט אבסולוטי במעבדה – בפסיכולוגיה, סוציולוגיה, אנתרופולוגיה וכל היוצא באלו לא ניתן לעשות זאת פשוט משום שאנחנו עוסקים במערכות מורכבות מנשוא המכילות המון משתנים המשפיעים זה על זה. לכן, אגב, אני לוקח בערבון מוגבל ביותר גם את התוצאות האמפיריות של ה-CBT. כבר היום ניתן לראות מחקרים העוסקים ביעילות של ה-CBT בטיפול בהפרעות מצב רוח מסוימות ומראים שהוא לא כזה פתרון קסם. צודק ד"ר יופ מאיירס מ"אופקים" כשהוא אומר "מה שמאפיין את המדע הוא סקפטיות וכל תוצאה היא תמיד זמנית. אבל מחקר הוא הכלי הכי פחות גרוע כדי ללמוד משהו חדש, יש כלים יותר גרועים, וחלק מהתיאוריות הפסיכודינמיות בנויות בצורה כזו שאתה לא יכול לחקור אותן ולהגיע לתוצאות חיוביות או שליליות, הן בנויות על אמונה, ועם אמונה אי אפשר להתווכח. עם תוצאות של מחקר – אפשר, ואפילו חייבים להתווכח".

אפרופו מחקר – אחד הממצאים הידועים והמעניינים במחקרים העוסקים בניבוי של הצלחה טיפולית הוא שאיכות הקשר בין המטפל והמטופל מספקת את אחד המנבאים המוצלחים ביותר – לא משנה מה סוג הטיפול…
לסיכום, אני מאמין שחייבים לחקור ככל האפשר. אני מאוד בעד לנסות ולתקף את שיטות העבודה באופן מחקרי, כל עוד זה אפשרי. ואם זה לא אפשרי אז אנחנו באמת בבעיה ועלולים להחשב לשרלטנים. אך אני גם חושב שעלינו לזכור שהעולם איננו שחור ולבן ואף שיטה לא תהיה מושלמת והמחקר האמפירי צריך לקחת זאת בחשבון. שום שיטת טיפול לא תהיה תקפה באופן מלא או אפילו כמעט מלא (להבדיל אולי מתחומי הרפואה) – לפחות לא בכלי המחקר שאני מכיר בימינו.
ובאומרי זאת אני יודע שאני בעצם סותר את עצמי – אני רוצה מצד אחד תוקף מחקרי ומצד שני אני "מוותר" לפסיכודינמיקה. חשבתי לא מעט על הנקודה הזו ולצערי אין לי תשובה לוגית טובה ואני עלול להחשב כמי שחוטא באמונה. אני באמת מאמין שיש משהו מאחורי השיטה הזו. אני באמת מאמין שהיא עובדת אם יודעים להפעיל אותה נכון. ואני באמת מאמין שהיא לא מתאימה לכל אחד. ויותר מזה אני מאמין שפסיכולוג מקצועי וטוב צריך לדעת להיות גמיש במחשבה שלו ושאסור לו להצמד באופן פנאטי לטכניקה ולנסות לכפות את התאוריה שלו על המטופלים שלו. פסיכולוג טוב צריך לדעת לזהות מה באמת צריך האדם העומד מולו ומבקש את עזרתו ולהיות אמיתי עם עצמו ולשאול את עצמו אם הוא יכול לתת לו את השירות הזה. אם התשובה היא כן, זה מצוין. אם התשובה היא לא, עליו לבוא ולומר זאת ולהפנות את האדם למי שכן יוכל לעזור לו. המטופל הוא הלקוח שלנו ובשבילו בעצם למדנו כל כך הרבה שנים והשקענו כל כך הרבה מאמץ בללמוד את המקצוע הזה, שבעיניי הוא יפהפה ואצילי, שנקרא פסיכולוגיה.

  1. או כמו שאומר מטופל שלי: "רק אנשים משועממים הולכים לפסיכולוג" [â�©]
  2. כאן יש תמונה של בנדר, לא התאפקתי [â�©]

4 תגובות בנושא “מרד הפסיכולוגים

  1. "במסגרת הלימודים אני יכול ללמוד גם על טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ועם קצת מזל וקצת שכל, אני יכול לגעת בנושאים האלו גם במהלך ההתמחות. ואחרי ההתמחות? השתלמויות וצבירת נסיון – ככה לומדים את המקצוע הזה"

    ה"ככה" הזה צורם לי קצת. מדוע הסגירות הזאת, הבלתי מודעת אולי. והיא אכן סותרת את הפתיחות המנומקת שאתה מציג בהמשך.

    ועוד עניינים לא מודעים, למשל כתבת בסוגריים: "אך גם זה לא מדויק". אולם לא ראיתי על מה כתבת שאינו מדויק לפני כן. לא שאני מנסה לתפוס אותך במילה, מה גם שאני בהחלט מאמינה בטיפול הפסיכודינאמי – אני כיום מטופלת כך – ויחד עם זאת יש הרגשה של 'ככה זה וזה הכל' מצד הממסד וכל מי שבתוכו – כלומר הרוב ואתה גם.

    הרבה הטענות שהועלו משני הצדדים היו הגיוניות וראויות בעיניי. ועדיין לדעתי יש לבדוק את יכולות העזרה של הCBT במקרים שצוינו: עבריינות ילדים, הפרעות OCD והיפוכונדריה למשל. אולי לאפשר למטפלי CBT להתחיל, אם צריך, מלמטה, משכבות עניות באוכלוסיה שלא יכולות לממן טיפולים ארוכי טווח להוכיח יכולת. בנוסף, כפי שצוין בכתבה ולפי הניחוש שלי, ממילא טיפול הCBT יהיה מועדף על קופות החולים וחבורת הביטוח בעתיד עקב עלותו הזולה יחסית, לכן עדיף להיטיב לחקור להתנסות ולהכשיר בו עוד לפני כן.

  2. אור – ראשית כל בעניין ה"גם זה לא מדויק" – הכוונה הייתה שהטענה שטיפולי ה-CBT מוכחים כיעילים מבחינה אמפירית היא לא מדויקת, אבל אני לא מספיק בקיא בספרות המקצועית בנושא בימינו וזה עניין חשוב שמעבר ל-scope כאן.

    אני גם לא בטוח שאני מבין את אמירתך לגבי הסגירות הבלתי-מודעת בתחילת התגובה. "ככה לומדים את המקצוע הזה" – הכוונה היא שמקצוע הפסיכולוגיה נלמד בעיקר דרך הנסיון הקליני, בשטח – בחדר הטיפול כשאתה אחד על אחד עם המטופל. זו דעתי לפחות. אך אין בה כדי לסתור את הצורך ללמוד את הטכניקות והתיאוריות אפריורית, בטרם כניסתך לעבודה הטיפולית – וזאת כדי שבזמן העבודה תהיה לך התיאוריה והטכניקה שיגבו את עבודתך. הכוונה שלי באותה פסקה היתה בעצם לומר שגם אם לא לומדים CBT באופן מסודר באוניברסיטה (וחבל שכך) זה לא אומר שאי אפשר ללמוד לבצע CBT במהלך הקריירה ולהתמחות בזה – ועובדה שיש רבים וטובים שעושים זאת.

    הפסקה האחרונה בתגובתך הפריעה לי יותר מהכל. בהחלט יש לבדוק את יכולות העזרה של ה-CBT במקרים שונים. אך למה להתחיל ליישם את זה בשכבות שלא יכולות לממן טיפולים ארוכים? הטיפול צריך להיות מותאם לאדם ולבעיה – לא למצבו הסוציואקונומי. המצב היום הוא שגם מי שאין ידו משגת לממן טיפול פרטי יכול לקבל טיפול פסיכודינמי ארוך (יחסית) במסגרת מרפאה ציבורית (כמו זו שאני מטפל בה) תמורת שההגדרה "סמלי" היא אנדרסטייטמנט עבורו. שכבות אלו זקוקות לטיפולים כמו כולם ומגיע להן לקבל אותם – אין הצדקה לשים אותם במקום של שפני נסיונות, אם להקצין את דברייך.
    ויתרה מכך – אמרת נכון שעולה מהכתבה שטיפול ה-CBT יהיה מועדף על קופות החולים וחברות הביטוח מכיוון שהוא קצר יותר (ולכן זול יותר) – אבל לצערי זה שיקול קר ושאיננו מתחשב בחולה. כמטפל לעתיד אני בהחלט חושב ששיקולים אלו עושים עוול – ועל זה אגב מתחולל היום מאבק מול משרדי הבריאות והאוצר אשר מעוניינים להעביר את האחריות לטיפול הנפשי מאחריותם אל קופות החולים.
    מצד שני – אני יודע שלמרות כל הרצון הטוב אנחנו חיים במדינה קפיטליסטית ומופרטת שהשיקול הכלכלי שולט בה כך שבהחלט יכול להיות שזה בלתי נמנע שהשינוי הזה יקרה. אי לכך, בהחלט בהחלט יש מקום להכשיר יותר מטפלים ב-CBT כדי לספק את הביקוש שיגיע – אך עם זאת אסור לנו להפוך את הפסיכולוגיה הדינמית למשהו שיהיה נחלתם של עשירים בלבד.

  3. הזהר. אתה מפרסם כרטיס ממבחן. זה פוגע במבחן שעובדים כל כך הרבה בשביל לחקור אותו, וללמוד להעבירו ולפרשו.

  4. איריס – אני לא מפרסם שום דבר שלא רואים בשניה שמקישים Rorshcach בחיפוש תמונות בגוגל, אפשר להרגע

    אם תגובתך הייתה ממקום ציני אז תשכחי מזה 🙂

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.