צייתנות בעולם המודרני

הפוסט הזה החל להכתב כבר מזמן בעקבות האירועים שיתוארו מיד אחרי פסקה זו. אך כדרכי הנלוזה הוא המתסמס לתהומות הנשייה של מאגר הטיוטות בוורדפרס. היום, ביום הרביעי למבצע/מערכה/מלחמה (מחק את המיותר, וערב כניסת אפשרית של כוחות יבשה לעזה, החלטתי לשלוף אותו מהנפטלין, כי לצערי הרלוונטיות שלו עדיין במותניה.

את הסרטון הזה בטוח ראיתם כבר:

זהו הסרטון המתעד את חייל היורה כדור גומי מטווח אפסי בפלשתינאי כפות המוחזק בידי המג"ד שלו. הסרטון עורר בשעתו הדים רבים בנוגע לשאלת ההומניות של הצבא, תפקידם ותפקודם של חיילים צעירים ההופכים לכוח שיטור בתנאים האלו. בין השאר הסוגיה הזו נוגעת ישירות בשאלת איפה מותחים את הגבול בין פקודה בלתי חוקית לפקודה בלתי חוקית בעליל שסימנה, כבדרי השופט בנימין הלוי, "מן הדין שיתנוסס כדגל שחור מעל לפקודה הנתונה, ככתובת אזהרה האומרת: 'אסור!'" (ודברים אלו נאמרו כמובן אחרי מקרה מזעזע והרסני עוד יותר של מתיחת גבולות).

וזה מוביל לשאלת הציות. מתי צריך אדם (ולא משנה אם הוא חייל או לא) לקום ולומר "עד כאן. זה הגבול שלי ואני לא ממלא את הפקודה הזו כי היא לא מוסרית/לא הגיונית/מסוכנת בעיני".


סטנלי מילגרם והברגים הקטנים

סטנלי מילגרם היה פסיכולוג חוקר שעבד באוניברסיטת ייל וביצע מספר ניסויים שהפכו לקלאסיקה. למשל, הוא ערך מחקר שבדק את מידת הקרבה בין שני אנשים זרים וממנו נולדה כל תיאורית ה"שישה צעדים בין אנשים"1. אבל מה שמעניין אותי כאן הוא ניסוי קלאסי אחר שלו, שגם אותו מכיר כל סטודנט לתואר ראשון בפסיכולוגיה.
בשנת 1961 נשפט אדולף אייכמן בירושלים. מילגרם, בעקבות אותו משפט, ביקש לבדוק האם יכול להיות שאייכמן (כמו רבים אחרים במערכת הנאצית) היה בסך הכל "בורג קטן במערכת"? האם הוא בסך הכל מילא הוראות?
למעשה, ביקש מילגרם לבדוק את מידת הציות שהאדם מסוגל לה. על מנת לעשות זאת, הוא תכנן ניסוי שבו אדם מן השורה יתבקש להכאיב ולפגוע באדם אחר רק מכיוון שקיבל הוראה לעשות זאת. איך זה נעשה בפועל?

שלושה אנשים היו מעורבים בניסוי. "החוקר", "המורה" ו"התלמיד/קורבן". החוקר היה, כמובן, מי שביצע את המחקר (מילגרם או עוזר מחקר שלו). המורה והתלמיד הם אנשים רגילים שניגשים להשתתף במחקר. ה"מורה" מקבל הנחיה מהחוקר ללמד את ה"תלמיד" זוגות של מילים שעליו לשנן. לאחר מכן היה עליו לבחון את התלמיד. על כל טעות של התלמיד, הונחה המורה ללחוץ על כפתור שיעביר זרם של 45 וולט לגופו של התלמיד, כעונש על הטעות. בכל טעות נוספת, על המורה היה להגביר את עוצמת הזרם בהדרגה על פני סולם שהגיע עד ל-450 וולט. כמובן, ככל שעוצמת הזרם עלתה, התלמיד התלונן על יותר ויותר כאב, לעתים עד כדי צרחות של ממש. במידה והמורה הפגין אי נוחות, דאגה, או סירוב לעשות זאת, החוקר הורה לו בלקוניות להמשיך מכיוון שהניסוי דורש זאת. אם המורה סרב להמשיך בניסוי מעל ארבע פעמים, הניסוי הופסק. אם המורה הגיע ל-450 וולט שלוש פעמים, הניסוי הופסק. (למי שמעוניין, כאן ניתן לצפות בתיעוד שבו החוקר מחלק את התפקידים ומסביר על הניסוי).

השאלה היתה, כמובן, כמה רחוק יילך המורה.

לאורך כל הניסוי, מה שהמורה לא ידע הוא שהתלמיד הוא בעצם שחקן ולא עובר שום זרם חשמלי במערכת. גם ה"חוקר" הוא למעשה שחקן שחוזר על אותה רפליקה לאורך הניסוי. כמובן שניסוי מהסוג הזה מעלה המון שאלות אתיות והיום הסיכוי שלו לקבל אישור הוא נמוך מאוד. אבל לפני ארבעים שנה דברים נראו אחרת.

אז כמה רחוק באמת אנשים הלכו?

לפני שאפרט את תוצאות המחקר, נסו אתם רגע לדמיין את הסיטואציה כאילו אתם בתפקיד המורה. כמה מכות חשמל תמשיכו לתת לאדם אחר לטובת "ניסוי על זכרון"? כמה מכות חשמל תתנו גם אחרי שה"תלמיד" יצרח מכאב ולבסוף ישתתק? בקיצור, כמה רחוק אתם תלכו?
מה שלא יהיה, רוב הסיכויים שההערכה שלכם לגבי עצמכם נמוכה מהאמת. הנתון המדהים הוא שמתוך כלל הנבדקים בניסוי, 65% הגיעו ל-450 וולט. זאת למרות שמרביתם הפגינו אי-נוחות מרובה בעשותם זאת. אלו לא אנשים סדיסטיים או יוצאי דופן: כל אחד מהם עצר בשלב מסוים וביקש לעצור (אך לא לפני שהגיע לרמה של 300 וולט!).
נתון לא פחות מדהים נובע ממחקר מקדים שערך מילגרם ובו הוא שאל סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה מה לדעתם יהיה אחוז האנשים שיגיעו ל-450 וולט. הם העריכו שבממוצע, רק 1.2% יעשו כן. תוצאה דומה הושגה גם בסקר שערך מילגרם בין הקולגות שלו. ניתן בהחלט לומר שתוצאותיו של מילגרם היו מפתיעות להחריד.

זהו אחד הסרטונים שצולמו במהלך הניסוי. הוא מציג את אחד "המורים", כבר באמצע הניסוי. ניתן לשמוע את תלונותיו של ה"תלמיד" ויותר מאוחר את קריאותיו לעזרה. ניתן לראות שהמורה חש מאוד לא בנוח ולמעשה מסרב להמשיך מספר פעמים כשבכל פעם ה"חוקר" (שקולו נשמע מחוץ לתמונה) אומר שהוא לוקח עליו את האחריות וש"הניסוי דורש שתמשיך".

ברור לחלוטין שהאדם כאן בסרט איננו סדיסט, הוא לא נהנה לפגוע באדם אחר והוא נראה נורמטיבי לגמרי. ועדיין, למרות שמשהו בתוכו אומר לו שוב ושוב שהוא עושה משהו לא בסדר, הוא ממשיך ועושה את זה.
הסרטון הבא מציג את אותו "מורה", מיד עם סיום הניסוי. הוא נשאל מספר שאלות על התנהגותו (ומאשים את החוקר שאמר לו להמשיך שוב ושוב) וזה מאוד מעניין לראות כיצד הוא מגיב כשנאמר לו שלמעשה לא היה זרם חשמלי בניסוי וה"תלמיד" הוא שחקן.


לאחר המחקר הראשון, מילגרם ועמיתיו ביצעו אינספור מחקרי המשך ובהם בדקו וריאציות שונות על התהליך (למשל, ההבדל במידת הציות כאשר החוקר נמצא בחדר לעומת כשהוא משוחח עם המורה בטלפון; ההבדל במידת הציות כאשר המחקר מתבצע באוניברסיטה מכובדת לעומת בניין משרדים מתפורר; ועוד). לימים, נבדקו כל המחקרים האלו במטא-אנליזה ונמצא שמעבר לכל התנאים השונים של זמן ומקום, אחוז האנשים שמגיעים לרמה הגבוהה ביותר של עוצמת זרם חשמלי, דהיינו, מפגינים ציות עיוור גם כשהם חרדים לתוצאות מעשיהם וחשים ספקות, נע סביב אותו אחוז – 65%.

ניסוי מילגרם הפך להיות אחת הדוגמאות הכי מצוטטות בנוגע לצייתנות ותוצאותיו ממשיכות להדהים גם כיום. אך נשאלת השאלה האם משהו השתנה מאז ועד היום? האם משהו באופן ההתנהלות השתנה לטובת חשיבה עצמאית יותר?
מן הסתם לא. רק לאחרונה דווח על מחקר שנערך באוניברסיטת סנטה קלרה בקליפורניה ששיחזר (פחות או יותר) את הניסוי של מילגרם והגיע לתוצאות דומות ואף מעט גבוהות יותר: 70%. ומעבר לכך – הוידאו מתחילת הפוסט מוכיח בעצמו שהמציאות חזקה יותר מכל ניסוי. אם במעבדה קל כל כך לגרום לאנשים לבצע מעשים שלא ייעשו, על אחת כמה וכמה בתוך הקלחת הלוהטת והלחוצה של סיטואצית קרב. האם יש מה לעשות בנידון? האם ניתן איכשהו "לחסן" את חיילינו מאפקט הלחץ הנגרם על ידי דמויות סמכות, לחץ חברתי והחשש להתפס כחלשים/בוגדים ולדרוש מהם לחשוב בשביל עצמם ולמתוח את הגבול? אני לא יודע. לא באווירה השורה מסביב. אני מאוד רוצה להאמין שזה אפשרי. אני בטוח שזה נחוץ. אני אברך את אותו אחד שיקום ויעשה מעשה על ידי כך שלא יעשה.

  1. אם כי הוא מעולם לא השתמש במושג הזה []

הלטאה מרכינה ראש לזכר האיש שלא יכל לזכור

ביום שלישי השבוע הלך לעולמו אחד האנשים המפורסמים ביותר שאתם כנראה לא מכירים – H.M.

רובכם אולי לא מכירים אותו אך כל סטודנט לפסיכולוגיה1 נתקל בשלב זה או אחר בשם הזה. H.M.
שמו המלא, עכשיו מותר לספר, ×”×™×” הנרי מולאיסון (Molaison). הוא נולד ב-1926 וסבל במשך שנים מאפילפסיה מאוד קשה. בשנת 1953 הוא עבר ניתוח מוח נסיוני שנועד לרפא את האפילפסיה. בניתוח, שבוצע על ידי וויליאם סקוביל, הוסרו חלקים מהאונות הטמפורליות (החלקים במוח שקרובים לרקות). למעשה, בנוסף לחלקים נוספים שנהרסו בניתוח, איבד מולאיסון חלק משמעותי מההיפוקמפוס – חלק במוח הממלא תפקיד משמעותי ביצירה של זכרונות חדשים.

למי שרוצה לראות איפה ההיפוקמפוס (התמונה מויקיפדיה)

מה שעשה אותו לכל כך מפורסם (בחוגים מסוימים) לא הייתה ההשפעה החיובית של הניתוח על האפילפסיה – אלא מה שקרה למולאיסון בגלל הרס ההיפוקמפוס. מכיוון שההיפוקמפוס הינו חלק קריטי במנגנון המייצר זכרונות חדשים, מולאיסון איבד את היכולת לייצר זכרונות חדשים. במילים אחרות: בעוד שכל מה שמוחו הספיק לזכור טרם הניתוח נשמר, כל מה שקרה לאחר מכן לא נרשם בזכרונו.

מי שזה מזכיר לו סרט מסוים – צודק. ×–×” בדיוק מה שקורה לדמות הראשית בסרט "ממנטו". קוראים לזה Anterograde Amnesia (בניגוד ל-Retrograde Amnesia שמשמעה חוסר היכולת לזכור מה שהתרחש לפני שהיא קרתה).

(זהירות ספוילר)

מולאיסון הוא לא הראשון ולא האחרון שסבל מאמנזיה אנטרוגריידית. אז למה המקרה שלו מפורסם כל כך? בגלל הניתוח המאוד מדויק שהוא עבר, יש מידע ספציפי מאוד לגבי איזה חלקים במוחו הפסיקו לתפקד ומכאן נסללה דרך להבנה משמעותית מאוד של איך מערכות הזכרון במוח פועלות. או, אם תרצו, איפה, מה ואיך המוח שלנו זוכר.
למשל, לימים התברר שבעוד שהזכרון המודע והמילולי שלו נפגע, הזכרון הבלתי מודע לא נפגע כלל. או במילים אחרות – הוא לא ×”×™×” מסוגל איך קוראים לאדם שנמצא מולו כל עוד הוא לא התרכז בלזכור את שמו באופן מודע, אך הוא ×”×™×” מסוגל לזכור ברמה טובה מאוד את הטופוגרפיה של הסביבה בה הוא × ×›×—, לדוגמה.

הנרי מולאיסון נמצא בחברתם של מקרים נוספים שהפכו בעל כורחם ל"ניסויים של הטבע", כדוגמת פיניאס גייג' או K.C (מישהו זוכר עוד? אני לא מצליח להזכר)

קצרה פה היריעה מלהסביר כמה חשובים הממצאים שנלמדו בעקבות המקרה ×”×–×” – מה גם שאני לא בקיא בפרטים. אני גם לא רוצה להתחיל לדבר על השאלה האתית בנוגע למחקרים הרבים שנערכו על מולאיסון, אם ×›×™ מי שרוצה לומר את דעתו כמובן שמוזמן להגיב. רק רציתי לחלוק כבוד קטן ואחרון לאדם שמעטים זוכרים. וזה הרבה יותר ממה שהוא מסוגל.

  1. או למדעי הקוגניציה, או נוירוביולוגיה וכו' וכו' []

מה תעשו אם פתאום, באמצע היום וברחוב סואן, יתמוטט מולכם אדם?

בימים האחרונים זוכה קטע וידאו מסוים ביוטיוב להרבה כניסות ותהודה תקשורתית זוטא. בקטע, המוצג כאן בהמשך, רואים צילום ממצלמת אבטחה בעיר הרטפורד שבקונטיקט המתעד תאונת פגע וברח. מדובר בגבר בן 78, שכפי שניתן לראות, נדרס על ידי מכונית שחצתה פס הפרדה רצוף. אבל החלק המעניין בסרט, וזה שבגללו ישנה התעניינות תקשורתית בו, הוא מה שקורה אחר כך. הפצוע שוכב על הכביש, ככל הנראה מדמם, בעוד בנתיב השני המכוניות ממשיכות לנסוע. אדם חוצה את הכביש ועובר ממש לידו ואיננו מתייחס. אנשים מהמדרכה יורדים אל הכביש ומתקבצים ליד הפצוע, אולם אף אחד לא ניגש אליו, כורע לידו ומנסה לעזור באופן ישיר.

ב-Ynet מדווח ש"העוברים והשבים הביטו במתרחש ובמשך יותר מדקה לא הושיטו יד לפצוע, שנותר משותק". העניין פה הוא לא הזעזוע שבאקט הדריסה (המזעזע כשלעצמו) אלא האדישות לכאורה של העוברים ושבים שלא נוקפים אצבע.
חדי הזכרון שבכם ודאי נזכרים שדבר דומה התרחש ממש פה, לפני שנה וקצת. משה ישראלי, רוכב אופנוע, נפגע על ידי מערבל בטון ובמשך דקות ארוכות שתועדו גם הן במצלמת אבטחה (ניתן לצפות בסרטון בגוף הכתבה), שכב על הכביש בעוד מכוניות נוסעות לידו וטורחות כמובן לעקוף אותו, ואף אחד לא עוצר לבדוק מה קרה שם. בסופו של דבר הגיע אופנוען אחר שטרח לעצור. זה היה מאוחר מדי וכשהגיע צוות רפואי למקום, הוא נאלץ לקבוע את מותו.

מצב כזה מזעזע. מאוד. קשה שלא לחשוב כמה נורא להיות בסיטואציה הזו, כשאתה שוכב על הכביש, חסר אונים, מדמם ואף אחד לא מתעניין. קשה שלא להתבונן בסרטונים האלו מהצד ולחשוב איזה חארות האנשים מסביב שלא עצרו, שלא התעניינו, שלא עזרו.
ומיד עולה השאלה, למה. למה הם לא עצרו?

הסיפור של קיטי ג'נובזה

כל סטודנט לפסיכולוגיה מכיר את הסיפור של קיטי ג'נובזה עוד בתואר הראשון. זהו סיפור דומה אך מזעזע עוד יותר שהצביע לראשונה על התופעה הזו של אדישות כלפי אדם הנמצא במצוקה. בעקבות המקרה הזה התחילו להיות מודעים לתופעה זו ולחקור אותה באופן אינטנסיבי על מנת לנסות ולהבין מה עומד מאחוריה.

ומקרה שהיה כך היה:
קיטי ג'נובזה היתה בחורה ניו-יורקית שהתגוררה עם שותפה בשכונה הקרויה Kew Gardens בקווינס, ניו-יורק. שכונה כפרית משהו שאוכלסה בעיקר על ידי לבנים מהמעמד הבינוני. לא משהו מפחיד יותר מדי, בטח שלא בשביל בחורה שגדלה בניו-יורק. היא עבדה כמנהלת בר ובדרך כלל חזרה מהעבודה מאוחר באמצע הלילה. כך היה גם ב-13 למרץ, 1964, כשהיא חזרה לביתה בשלוש לפנות בוקר. היא חנתה כמאה מטרים מדלת הכניסה לבניין הדירות שבו התגוררה ושמה פעמיה אל הבית. או אז הגיע אדם בשם ווינסטון מוזלי, התקרב אליה מאחור ודקר אותה פעמיים בגבה. קיטי קראה "אלוהים, הוא דקר אותי! הצילו!". קריאה זו נשמעה על ידי מספר דיירים בבניין. רובם טענו מאוחר יותר שחשבו שמדובר במריבת אוהבים. רק אחד מהם פתח חלון וקרא אל מוזלי "עזוב את הבחורה הזו!". מוזלי אכן עזב אותה והתרחק מהמקום. בשלב זה ג'נובזה היתה פצועה קשה למדי ועשתה את דרכה באיטיות מאחורי הבניין, מנסה כנראה להגיע אל דלת הכניסה האחורית. יש לציין שאף אחד מהדיירים, כולל זה שקרא למוזלי לעזוב אותה בשקט, לא התקשר לשירותי החירום בשלב זה כך שג'נובזה נותרה להתמודד בעצמה עם הפציעות הקשות.
הסיפור לא הסתיים בכך, משום שמוזלי לא נעלם מהסביבה. הוא אמנם ברח למכוניתו, אך לאחר מספר דקות חזר (מאוחר יותר בחקירתו הסביר שחזר כדי לסיים את מה שהתחיל). הוא חיפש את ג'נובזה בניחותא ועקב אחרי שביל הדם כדי למצוא אותה במסדרון בחלק האחורי של הבניין. הוא דקר אותה מספר פעמים נוספות ואז אנס אותה. לאחר מכן דקר אותה שוב, לקח ארבעים ותשעה דולר מארנקה והסתלק מהאזור. במהלך ההתקפה האחרונה הזו, אחד השכנים פתח את הדלת וראה את המתרחש, אך לא עשה כלום.
כל הסיפור הזה התרחש כחצי שעה. חצי שעה שבה מספר אנשים שמעו ו/או ראו לפחות חלקים מהמתרחש ולא נקפו אצבע אפילו לא אל מכשיר הטלפון כדי להתקשר למשטרה. רק מספר דקות אחרי שמוזלי הסתלק מהאיזור, התקשר אחד, קארל רוס, למשטרה. תוך דקות בודדות הגיעו ניידות אך קיטי ג'נובזה מתה בדרכה לבית החולים.

לאחר המקרה התפרסמה בניו יורק טיימס כתבה שכותרתה "Thirty-Eight Who Saw Murder Didn't Call the Police" ועוררה הדים. בעקבות זאת המשטרה שיפרה את מערך הטלפוניה שלה, הוקמו קבוצות משמר אזרחי בשכונות וחוקרי התנהגות החלו להפנות תשומת לב לנושא.

המקרה של קיטי ג'נובזה הוא המפורסם ביותר מבין מקרים אלו של אדישות ציבורית, פשוט בגלל הדרמה של חצי השעה הזו שבה היו כל כך הרבה הזדמנויות לעשות משהו כדי להציל את חייה. אך בסופו של דבר, כשפורטים את המקרה הזה לפרטים הקטנים, הזו לא מאוד שונה ממקרה הדריסה בקונטיקט או מקרה האופנוען בישראל. מקרה מפורסם פחות אך עדיין ידוע הוא המקרה של ג'יימס בולג'ר בבריטניה. בולג'ר היה ילד חמוד בן שנתיים וחצי שבשנת 1993 נחטף על ידי ג'ון וונבלס ורוברט תומפסון ממרכז קניות. השניים פיתו אותו ללכת איתם כשאמו לא שמה לב. בולג'ר מן הסתם לא ידע שאסור והלך עם השניים (באופן מקרי או שלא, גם זה תועד על ידי מצלמות אבטחה בקניון שמראות את ג'יימס מחזיק בידו של וונבלס (הדמות בבגדים השחורים שמעל ג'יימס היא תומפסון).

תסתכלו לרגע בתמונה ונסו לנחש בני כמה אותם חוטפים. הם בני עשר וחצי.
וונבלס ותומפסון לקחו את בולג'ר לאזור מבודד של פסי רכבת. המרחק שהלכו איתו הוא ארבעה קילומטר ולא מעט אנשים רואים אותם הולכים. אחד מהם העיד מאוחר יותר שראה את אחד הילדים בועט בצלעותיו של בולג'ר כדי לזרז אותו. עדים אחרים ראו אותו במצבים שונים, חלקם העידו שהוא נראה שמח וחלקם העידו שנראה במצוקה ופניו חבולות. חלק מהעוברים ושבים עצרו את הילדים ושאלו לפשר העניין אך הסתפקו בתשובה שמדובר באחיהם הקטן או שהוא הלך לאיבוד והם לוקחים אותו למשטרה.
אגב, באותו יום ניסו השניים לחטוף ילד אחר באותה שיטה ובמרכז קניות אחר, אך אמו – למזלו ולמזלה – קלטה מספיק מוקדם שהוא נעלם.
השניים כאמור לקחו את בולג'ר לאזור שבו עוברים פסי רכבת, התעללו בו והרגו אותו. פרטי הרצח המדויקים לא חשובים, אך מזעזעים. מאוחר יותר נתפסו והועמדו למשפט (שאגב, היה לא תקין בכמה רמות, אך הן לא מענייננו כאן). ב-2001 שוחררו והיום הם חיים תחת זהות בדויה על מנת להמנע נקמה (עוד פרטים על המקרה ניתן לקרוא כאן).

אפקט עובר האורח

"אפקט עובר האורח" (The Bystander Effect) הוא השם שקיבלה התופעה הזו בחקר ההתנהגות, במיוחד בתחום הפסיכולוגיה החברתית והסוציולוגיה. במשפט אחד, מדובר בתופעה שבה במצב חירום יש פחות סיכוי שאדם יתערב כשיש סביבו אנשים נוספים, בהשוואה לאם הוא נמצא שם לבד.
הראשונים שהדגימו את האפקט במחקר אמפירי מסודר (דהיינו, בניסוי במעבדה ולא דרך סיפורים כמו שהבאתי לעיל) היו ג'ון דארלי וביב לאטאן שפרסמו את מחקרם ב-1968, ארבע שנים לאחר הרצח של קיטי ג'נובזה. הניסוי המפורסם ביותר שביצעו התנהל כך:
הנבדק מגיע למעבדה ונאמר לו שהוא הולך להשתתף בשיחה עם אנשים אחרים דרך אינטרקום. הוא מתיישב לבד בחדר, מקבל אוזניות ומיקרופון ונאמר לו שהוא יקשיב לשיחה ובשלב מסוים ייפתח המיקרופון שלו והוא יוכל לתרום לשיחה. למעשה, הוא מקשיב באוזניות להקלטה שהוכנה מראש והמיקרופון שלו סגור כל הזמן. במהלך ×”"שיחה", אחד הדוברים מתחיל לקבל התקף (וכמובן ששומעים את ×–×” בהקלטה). המשתנה שאותו מדדו החוקרים ×”×™×” כמה זמן לקח לנבדק לצאת מהחדר ולומר לנסיין שמשהו לא בסדר עם אחד המשתתפים (שזו היתה הדרך היחידה להושיט עזרה). הם מצאו שככל שהיו יותר "משתתפים לכאורה" בשיחה, זאת אומרת – ככל שהנבדק האמין שיש יותר משתתפים בשיחה, לקח יותר זמן עד שהוא יצא בעצמו מהחדר וניסה לעזור. במקרים מסוימים הנבדקים לא אמרו כלום לאורך כל הניסוי. מה שמוזר ומעניין עוד יותר הוא שלאחר הניסוי החוקרים בדקו את רמת הדאגה לאדם שעובר התקף שחש הנבדק ואת רמת העוררות הפיזיולוגית שלו. התברר שאותם נבדקים שלא אמרו כלום לאורך כל הניסוי הפגינו ×”×›×™ הרבה דאגה והכי הרבה עוררות (ככל הנראה, לדעתי, נכנס לכאן מימד של אשמה – אבל, שוב, ×–×” לא במוקד הפוסט).

למה זה קורה?
אחד ההסברים הנפוצים לתופעה הזו הוא שכאשר אנשים אחרים נוכחים1, אנחנו נוטים להניח שמישהו אחר יתערב ואז אנחנו לא צריכים להתערב, ולמעשה מסירים אחריות מעלינו. כמו שנאמר: "צדיק מלאכתו נעשית בידי אחרים". כך בדיוק התנהג אחד משכניה של קיטי ×’'נובזה, מר קושקין – או ליתר דיוק, אשתו. מר קושקין רצה להתקשר למשטרה ואשתו העידה מאוחר יותר: "לא נתתי לו [להתקשר, ×¢.×›.]… אמרתי לו שבטח שלושים אנשים התקשרו כבר" (ועכשיו אתם בטח תוהים לעצמכם אז מה, ואם היו שלושים ואחת?).
למעשה, במקרה כזו שבו אנחנו מניחים שמישהו אחר יעשה את העבודה השחורה, בהנחה שיש מישהו אחר נוכח, כמובן, אנחנו למעשה מפזרים את האחריות – אפקט שנקרא "diffusion of responsibility" (כמו שאתם מבינים, חוקרים במדעי ההתנהגות אוהבים לתת שמות לדברים). האפקט הזו הוא אינטואיטיבי כל כך שהוא משמש במקרים אחרים לחלוטין ובאופן מכוון. בהוצאות להורג, למשל. בכיתות יורים נהוג לעתים שאחד היורים מקבל נשק עם כדורי סרק. אף אחד מהיורים לא יודע מי מהם קיבל את הנשק ×”×–×” וכך כל אחד מהם יכול להאמין שהוא לא הרג את הנידון למוות. ×–×” סוג אחר של פיזור אחריות. עושים את ×–×” לפעמים גם בהוצאות להורג בכסא חשמלי כאשר יש מספר מתגים שצריך להפעיל אולם רק אחד מהם מחובר. כך האחריות מתפזרת על פני מספר סוהרים.

הסבר אחר לתופעה הוא שאנשים נוטים להניח שיש מישהו יותר מוכשר מהם להגיש עזרה. באותם מקרי דריסה/תאונה אני מניח שלחלק מהאנשים עברה המחשבה "מה אני כבר יכול לעשות? צריך שיבוא לפה רופא". כמובן, זה לא אומר שאי אפשר לעצור בצד, לגשת לפצוע, ובמקביל להזמין אמבולנס.
לעתים אנשים לא מושיטים עזרה מתוך פחד. לפעמים ×–×” פחד שיכול להשמע דבילי ולא במקום, למשל "פחד שכולם יסתכלו עלי כשאני ניגש לעזור, ואולי אני לא אדע בדיוק מה לעשות" ולפעמים ×–×” פחד מאוד הגיוני, כאשר אנשים פוחדים להזיק לאדם – אם מדאגה לו או מדאגה לנו. למה הכוונה? ×–×” ידוע שבמקרים של תאונה (דרכים, עבודה וכו') כשיש חשש לפגיעה בעמוד השדרה (מה שבהחלט יכול להיות במקרי הדריסה/אופנוען בתחילת הפוסט) אסור להזיז את האדם. יש להמנע אפילו מתזוזות של הצוואר. זאת כדי לא לפגוע עוד יותר בעמוד השדרה ולגרום לשיתוק. לכן תמיד מקבעים את הצוואר לפני שמעבירים את הנפגע לאלונקה. אנשים אולי פוחדים שהעזרה שהם יושיטו תפגע באדם בצורה כזו או אחרת. כאן, הם חוששים לאדם. אבל אולי הם גם חוששים שאותו אדם, אם וכאשר יחלים ברמה זו או אחרת, יתבע אותם על הנזקים שנגרמו לו בנסיונות העזרה. אני לא אתפלא אם היו דברים מעולם.

הסבר מעניין נוסף לתופעה נקרא "בורות פלורליסטית" והוא מתייחס לכך שכשאנחנו מגיעים לסיטואציה לא מוכרת, אנחנו בוחנים את האחרים כדי לקבל רמזים איך להתנהג. תחשבו על מצב שבו אתם מגיעים לאירוע חברתי במקום מאוד יוקרתי ואתם לא כל כך מכירים את האחרים, לא כל כך רגילים לסדר הגודל ×”×–×” וכו'. סביר מאוד להניח שתבחנו, אפילו ברמה לא מודעת, את סביבתכם ואת התנהגות האחרים כדי להבין מה לעשות. נגיד, מאיזה מזלג מתוך העשרים המונחים ליד הצלחת להתחיל את הארוחה. אותו דבר גם במקרי חירום. אנשים שלא בטוחים איך להתנהג לא יעשו כלום ויסתכלו על האחרים וינסו להבין מה לעשות. אבל גם האחרים לא יודעים מה לעשות ולכן לא יעשו כלום – כך כל אחד יחשוב שכל האחרים חושבים שלא צריך לעשות כלום, ויתנהג בהתאם.

להיות קורבן במצב כזה זו ודאי חוויה נוראית. להיות עובר אורח במצב כזה זו ודאי חוויה פחות נוראית, אך עדיין קשה. לפני שנתיים, פורסמה בגארדיאן הבריטי עדות של עוברת אורח כזו. היא נסעה לעבודה כמדי יום באוטובוס דו-קומתי בלונדון כאשר בעקבות מריבה טפשית מסוימת דקר אחד הנוסעים נוסע אחר והסתלק מהמקום. אחת הנוסעות צעקה "אלוהים, מה הוא עושה? תעצרו אותו!" אך רוב האוטובוס התעלם. הפצוע ירד למפלס התחתון כשהוא בהלם ודם מכסה את חולצתו. אף אחד לא הגיב, נהג האוטובוס רק עצר את הרכב. כותבת המאמר מספרת איך היא חשבה "אני לא הולכת להיות הראשונה שתעשה משהו, יש כל כך הרבה אנשים מסביב" אך מהר מאוד קלטה שאף אחד לא מתכוון לעשות משהו. היא ניגשה לפצוע וניסתה להרגיע אותו בזמן שהיא מתקשרת לשירותי החירום. היא ממשיכה לתאר איך היא ניסתה להשכיב את הפצוע בצורה נוחה והתקשתה בכך כי הוא קצת יותר גדול ממנה. היא קראה "מישהו יכול לעזור לי?", אך אף אדם לא הגיב. רק קצת מאוחר יותר הגיעה נערה שעזרה לה להזיז אותו בזמן שהיא שוחחה איתו וניסתה למנוע ממנו לאבד הכרה לפני שצוות רפואי יגיע לאיזור. בינתיים, היא מתארת, כמות האנשים באוטובוס הלכה והתדלדלה. בשלב מסוים אדם צעיר מהרחוב הציץ פנימה לראות מה קרה והיא שאלה אם היא יכולה לקבל את הג'קט שלו כדי לכסות את הפצוע שסבל מקור ורעידות. כל מה שאמר היה "לא". היא ממשיכה לתאר את השתלשלות העניינים לאורך המאמר עד לסיום העגום. את המאמר ניתן לקרוא כאן.

איך נמנעים מהמצב הזה?
כאמור, להיות קורבן במצב ×›×–×” זו ודאי חוויה נוראית. אחת העצות שניתן לתת כדי למנוע מצב ×›×–×” היא שעל הקורבן לבחור מישהו ספציפי מהעוברים ושבים ולבקש ממנו עזרה, במקום לפנות באופן כללי. יש יותר סיכוי שהוא יקבל עזרה מאותו אדם (אם ×›×™ כשאני חושב על ×–×” אני תוהה אם בדקו מה בדיוק הסיכוי ×”×–×”, ×›×™ האינטואיציה שלי אומרת שיש סיכוי ששאר הנוכחים יתנערו מהאחריות ביתר קלות ברגע שהקורבן פונה למישהו ספציפי – ואז אם המישהו הספציפי לא יעשה כלום… חבל).
ומה לגבי עובר האורח שכן מנסה לעזור ורוצה לגייס את עזרת הנוכחים האחרים? עליו גם לפנות באופן ישיר לאנשים ספציפים ולא באופן כללי. למשל, על אותה בחורה מהגארדיאן היה להצביע על מישהו ספציפי באוטובוס ולבקש, או יותר נכון, לדרוש, שיעזור לה להשכיב את הפצוע. אולי הוא היה מסרב, כמו הבחור עם הג'קט, אבל הסיכויים נמוכים יותר מהסיכויים להתעלמות מוחלטת.

אפילוגון
כמה נקודות שהן לא מהעניין המרכזי של הפוסט, אך מעניינות בכל זאת.

  • הכתבה בניו יורק טיימס שהציתה את הסערה בעקבות המקרה של קיטי ×’'נובזה דיברה על 38 שכנים שהיו עדים למתרחש ולא עשו כלום. ×–×” לא מדויק. לפני שנה פורסם מאמר בכתב העת American Psychologist שבחן את העדויות המקוריות שנגבו על ידי המשטרה. המאמר טוען שלא כל שלושים ושמונת השכנים יכלו להיות עדים לכל האירוע, בראיה או בשמיעה, שהיו שיחות למוקד המשטרה מיד אחרי התקיפה הראשונה ועוד. לקריאת המאמר (קובץ PDF).
  • ווינסטון מוזלי, הרוצח של קיטי ×’'נובזה, ×”×™×” איש משפחה (אישה ושני ילדים) שאינוס ורצח היו ככל הנראה תחביבו. הוא רצח עוד שתי נשים קודם לכן והודה בכך במשפטו. הוא נמצא אשם, כמובן, ונגזר עליו גזר דין מוות. מאוחר יותר העונש הומר במאסר עולם בגלל שבמשפט המקורי לא התייחסו למצבו הנפשי. שנה לאחר מכן, הוא גרם לעצמו נזק רפואי רקטלי בעזרת קופסת שימורים (×–×” כל הפרטים שאני רוצה לדעת, ואני מניח שגם אתם) – ובעקבות ×–×” הוסע לניתוח בניו יורק. בדרך הוא השתלט על אחד הסוהרים, לקח את אקדחו, תפס חמישה בני ערובה ועד שנכנע (אחרי משא ומתן של סוכן FBI בודד מולו, כששניהם מכוונים אקדח ×–×” על ×–×” – אני מתפלא שלא עשו מזה סרט) הספיק לאנוס מישהי מול בעלה. מאוחר יותר השתתף במהומות בכלא אטיקה ב-1971. כל ×–×” מעלה מחשבות לגבי הצורך בעונש מוות או לא. לפני שלושה חודשים הוא ניצב מול ועדת השחרורים והוחלט שיישאר במאסר. באחד משימועי השחרור הקודמים שלו הוא הביא את הטיעון הבא: "עבור הקורבן בחוץ, ×–×” עניין של פעם-אחת, שעה-אחת או דקה-אחת, אבל בשביל האדם שנתפס, ×–×” לנצח". בו הווו, אני עוד שניה אבכה.
  • לחובבי המסתורין שביניכם. קיטי ×’'נובזה נרצחה ביום שישי השלוש-עשרה. שלוש שנים אחר כך, גם כן ביום שישי השלוש-עשרה, איבד אחיה את שתי רגליו בויאטנם. בנוסף, כל הפוסט ×”×–×” התחיל מאירוע הדריסה בקונטיקט. משפחתה של קיטי ×’'נובזה עברה לקונטיקט כשהיתה בת 19, עקב אירוע ירי שהתרחש בניו יורק ואמה של קיטי היתה עדה לו. קיטי החליטה להשאר בעיר הגדולה.
  • ולסיום, כדי לא לסיים מבואסים – חיפושיות הקצב:

    1. גם אם לא רואים אותם, אבל יודעים-כמעט-בודאות שהם שם, כמו במקרה של קיטי ג'נובזה שבו השכנים ודאי הניחו שיש עוד שכנים בשעה זו בבניין []

    מרד הפסיכולוגים

    ביום חמישי (13/12/07) פורסמה כתבה במוסף הארץ שכותרתה "מרד הפסיכולוגים" – ולא סתם כתבה אלא כתבת שער כאשר על שער המוסף מופיע הציור הבא המציג את פרויד היושב על כורסתו ומסור המנסר את הרצפה עליה הוא יושב כאשר הכיתוב ליד התמונה מכריז "חשבון נפש: פשיטת הרגל של הפסיכולוגיה בישראל". הכתבה עוסקת בתנועה של פסיכולוגים קליניים בארץ, חלקם בעמדות מרכזיות באקדמיה, היוצאת נגד השליטה, לטענתם, של הפסיכולוגיה ×”"ישנה" בממסד הטיפול הנפשי בארץ.

    זו כתבה חשובה ומעניינת, במיוחד לאנשים כמוני שנכנסים עכשיו לתחום של הפסיכולוגיה הקלינית, אך לא פחות מכך היא רלוונטית לכולנו שכן אם נרצה או לא – בסופו של דבר כולנו (כמעט ללא יוצא מן הכלל) לקוחות של הממסד הפסיכולוגי. אם ×–×” כאשר אנחנו מחפשים טיפול לבעיות שלנו, אם ×–×” כהורים לילדים הסובלים מקשיים כאלו או אחרים, אם ×–×” כמועמדים העוברים מיונים לעבודה באחד ממכוני ההשמה ועוד. הרלוונטיות של התכנים בכתבה חשובים במיוחד לנושא הטיפול הפסיכולוגי, אך גם לענייני אבחון כפי שתראו בהמשך.
    בכלל, התקופה הנוכחית מעניינת ומטרידה כאחד בכל הנוגע לעתיד הפסיכולוגיה בארץ. משרד הבריאות מנסה להחיל רפורמה שתעביר את האחריות לטיפול הציבורי לקופות החולים, בכנסת מסתובבת הצעת חוק שתשנה את ההגדרה של מי מורשה לתת טיפול נפשי ועכשיו העניין ×”×–×”. אין ספק שזמנים מעניינים – וחשובים – עומדים לפנינו.

    כאמור, בתור מישהו שעכשיו נכנס לתחום המקצועי של הפסיכולוגיה הקלינית (למי מהקוראים שלא יודע, אני סטודנט שנה שניה לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית וכרגע מטפל במסגרת הלימודים במרפאה ציבורית גדולה) – יש לי עניין רב במתרחש ואני משוכנע שהדברים האלו נוגעים לא רק לי ברמה המקצועית אלא לכלל החברה. בפוסט הנוכחי אני רוצה לעסוק בכתבה ×”× "ל ולהציע את ההתבוננות שלי על הדברים. אעשה זאת תוך הבאת ציטוטים מהכתבה.
    חשוב לומר שהדברים המובאים הם דעתי האישית כסטודנט לתואר שני בפסיכולוגיה.

    לפני הכל – קישור לקריאת הכתבה

    הכתבה מתחילה בתיאור מקרה של ×—' שסבל מהיפוכונדריה קשה ומדכאון. הוא ×”×™×” נתקף חרדות סביב מחלות שונות שלכאורה חלה בהן ורץ מבדיקה לבדיקה. כל ×–×” הפך לנטל על עצמו ומשפחתו כאשר הוא חדל לתפקד בעבודה והיה על סף התמוטטות. אשתו מתארת שמאז ומתמיד ×”×™×” היפוכונדר אך לאחר שהחל ללכת לטיפול פסיכואנליטי (בהמלצתה) המצב החמיר. לדברי אשתו: "היו לו התקפי חרדה שהוא הולך למות וככל שהוא ×”×™×” יותר חולה, לדעתו – הפסיכולוגית שלו פרחה".
    בעקבות המלצה של חברה היא הפנתה אותו לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי שעשה שינוי משמעותי: "קיבלתי בן אדם חדש, לא שהמחלה נעלמה אבל הוא יודע איך להתמודד איתה. הוא מקבל תרופות והכל בשליטה. הוא מתפקד, חי, עובד ושוב יש אבא לילדים".

    עד כאן תצוגת תכלית יפה של כוחו של הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. בפסקאות הבאות מסבירה המטפלת של ח', ד"ר צופי מרום שמכהנת כראש התחום הקוגנטיבי-התנהגותי בביה"ח גהה, את שיטת העבודה הקוגנטיבית-התנהגותית עם ח'.

    אבל מה זה בעצם טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ובמה הוא שונה מטיפול פסיכודינמי?
    שני המושגים האלו חוזרים על עצמם לא מעט פעמים לאורך הכתבה ואני תוהה עד כמה הם נהירים לקורא הממוצע. לשם כך יש אולי לעשות רגע סדר בדברים ולהבהיר את ההבדלים בין טיפול קוגנטיבי-התנהגותי, טיפול פסיכודינמי וחשוב לא פחות – טיפול פסיכואנליטי.

    הטיפול הפסיכואנליטי הוא למעשה שימוש בטכניקה כפי שפותחה לאורך השנים על ידי זיגמונד פרויד, שנחשב ובצדק לאבי הפסיכותרפיה. פרויד פיתח את שיטתו דרך עבודתו הקלינית והנסיון שצבר כאשר הוא עבד, פחות או יותר, בשיטת של ניסוי וטעייה מושכלים. באופן עקרוני וממש על רגל אחת, השיטה מבוססת על חקירת הלא-מודע של הפציינט דרך העלאת אסוציאציות חופשיות ופירוש חלומות מתוך ×”× ×—×” שאלו מאפשרים גישה לתכנים הלא-מודעים המעסיקים את האדם. דרך גישה זו וניתוח של החומרים העולים אמור להיות מושג האפקט התרפויטי. טיפול פסיכואנליטי קלאסי מבוסס על מפגשים כמעט יום-יומיים עם המטופל כאשר הוא שוכב על ספה והמטפל יושב מאחוריו. תפקיד המטפל הוא למעשה להוות מעין לוח חלק, או מסך ריק אם תרצו, שעליו ישליך המטופל את תכניו. טיפול ×›×–×” לא רק מתרחש באינטנסיביות יום-יומית אלא מיועד להמשך זמן רב – שנים מספר לעתים.

    הטיפול הפסיכודינמי הוא למעשה תולדה של הטיפול הפסיכואנליטי. באופן עקרוני התיאוריה של מבנה הנפש שעומדת מאחוריו דומה לזו שפיתח פרויד (אך מורכבת הרבה מהפיתוחים שנעשו במרוצת השנים על ידי ממשיכי דרכו מחד ומתנגדיו מאידך) אך הטכניקה שונה. מדובר בטיפול יותר "קליל" ביחס לפרדיגמה הפסיכואנליטית הנוקשה. המפגשים נערכים בתדירות נמוכה יותר (בדרך כלל פעם בשבוע) כאשר לרוב המטופל והמטפל יושבים ×–×” מול ×–×”. בנוסף, המטפל לא מהווה לוח חלק אלא סובייקט בפני עצמו וחלק גדול מהעבודה והתקשורת בין המטפל והמטופל קשורות ליחסים הבינאישיים הנרקמים ביניהם. מכאן, שיש מקום מאוד משמעותי לאישיותו של המטפל – בדיוק הפוך מהרעיון של הלוח החלק.
    יש לציין שלמיטב ידיעתי, רוב המטפלים ×”"פסיכודינמיים" הם אכן כאלו – עוסקים בטיפול פסיכודינמי ולא בטיפול פסיכואנליטי.

    ולסיום, הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי (להלן ייקרא CBT). זהו טיפול שממוקד בשני אלמנטים שונים אך קשורים זה לזה. ראשית, הקוגניציה, דהיינו, החשיבה. מבחינה זו הטיפול מתמקד בבחינה של תהליכי חשיבה לא נכונים אצל המטופל ותיקונם. הכוונה היא לשינוי של אמונות והנחות שונות המעוותות את החשיבה ומשפיעות על הרגשתו והתנהגותו של המטופל. האלמנט השני הוא ההתנהגותי ומכוון לשינוי ההתנהגות של המטופל דרך שימוש בטכניקות שונות. השילוב של שני ערוצי הגישה האלו נועד להקל על הפרעות רגשיות שונות החל מחרדות מסוימות וכלה בדכאונות.

    אז איפה בעצם המרד?
    כתבה שנקראת "מרד הפסיכולוגים" ומציבה תמונה מאיימת של פסיכולוגים חמורי סבר צריכה בעצם להביא סיפור של מאבק, לא?
    אז להלן מהכתבה:

    על זכותו של… [×”-CBT]… לקבל הכרה ממסדית נאבקת עתה "אופקים", האגודה לפסיכולוגיה קלינית מדעית בישראל, קבוצה של ×›-60 פסיכולוגים בכירים, ראשי המגמות הקליניות באוניברסיטאות, ראשי מחלקות בבתי החולים, פרופסורים, מרצים בכירים ופסיכולוגים מהשירות הציבורי. לראשונה בישראל התארגנו אנשי בריאות הנפש ושמו להם למטרה לשנות ולפתוח לגישות שונות את ההתמחות והטיפול הפסיכולוגי בישראל. "אופקים" התארגנה לפני כשנה אחרי שניסיונות ההידברות, בכתב ובעל-פה, עם הממסד הפסיכולוגי בישראל כשלו.

    בעצם הטענה של אנשי "אופקים", כפי שאני מבין אותה, היא שהממסד השולט בתהליך ההכשרה וההסמכה של הפסיכולוגים הקליניים בישראל מורכב מאנשים בעלי תפיסה מיושנת שמאמינים בשיטות הטיפול הפסיכודינמיות ולא מוכנים לאפשר גישה לשיטת ה-CBT שהיא, לטענת אנשי "אופקים", יותר מוכחת מחקרית (אך גם זה לא מדויק).
    בתגובה לשאלה האם באמת חצי שנה של CBT עזרה לאותו ×—' שהוצג בראשית הכתבה ועשתה מה ששבע שנים של טיפול פסיכואנליטי לא עשו, מוצגת תשובתו של ד"ר גארי דיימונד, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בן גוריון וחבר ב"אופקים": "צריך להבדיל בין טיפול באנשים עם בעיות אקוטיות כמו דיכאון וחרדה, ובין טיפול באנשים שהולכים לטיפול ×›×™ הם רוצים להגשים ולהבין את עצמם". והוא צודק – מאוד מאוד צודק. אבל, וזה אבל גדול – המשפט ×”×–×” מציג את ×”-CBT כטיפול המיועד לאנשים עם "בעיות אקוטיות כמו דיכאון וחרדה" ואת הטיפול הפסיכודינמי כמיועד למי שרוצה "להגשים ולהבין את עצמו"1. שזה טוב ויפה אך לא מדויק. אנשים בעלי הפרעות אישיות קשות, למשל, הולכים הרבה פעמים לטיפול פסיכודינמי, ממושך ועמוק, שעוזר להם מאוד. לקרוא לאנשים כאלו אנשים ש"רוצים להגשים ולהבין את עצמם" ×–×” עוול רציני. ולא רק אלו – גם אנשים הסובלים מחרדות ומדכאון יכולים להתרם משמעותים מטיפול פסיכודינמי. גארי דיימונד מתייחס בתשובתו לאותו טרנד שבעקבותיו הרבה אנשים הולכים לפסיכולוג אפילו שאינם סובלים מהפרעות נפשיות משמעותיות – וזה לגיטימי לגמרי – אך חבל שהוא שם בצד אוכלוסייה שלמה של אנשים שסובלים באמת ודווקא טיפול עומק עוזר להם.

    אבל יש לציין שדיימונד גם ממשיך ואומר נכון: "הרבה אנשים הולכים למרפאות ציבוריות עם הפרעות מאוד ספציפיות שפוגעות באיכות החיים שלהם, והיום אנחנו יודעים שאפשר לעזור להם בזמן קצר מאוד, יחסית. יש טיפולים ממוקדים שגם נחקרו מדעית, והם עובדים… אנחנו לא מתנגדים לכך שאנשים יקבלו טיפול פסיכואנליטי, אלא שיוכלו לקבל גם טיפול אחר". ופה הוא צודק בהחלט. מגיע לכל אחד לקבל את הטיפול המתאים לו ומי שנזקק לטיפול CBT, מגיע לו בהחלט לקבל אותו ובצורה המקצועית ביותר. התלונה של אנשי "אופקים" היא שהממסד הפסיכולוגי בארץ שאמון על הכשרת והסמכת הפסיכולוגים הקליניים לא נותן מקום לאנשי ×”-CBT.
    איך זה בא לידי ביטוי? להלן מספר ציטוטים מהכתבה:

    התנאים להתקבל למקצוע הפסיכולוגיה הקלינית (הטיפולית) נקבעו לפני הרבה שנים: נחוצים תואר שני, לפחות, התמחות של ארבע שנים ובסיומן עמידה בבחינות ההסמכה. החלק הראשון במבחן שבודק את היכולת הטיפולית של הנבחן. כשהטיפול הפסיכולוגי ברובו הגדול, בארץ ובעולם, היה פסיכואנליטי, בכך עסקו גם הבחינות. היום, כשההתמחות של הנבחנים אינה בהכרח פסיכואנליטית, מותאם חלקה הטיפולי של הבחינה לדרישות המתמחה.

    ד"ר משה אלמגור, פסיכולוג מערכתי-משפחתי, בעבר ראש המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת חיפה, נכשל בבחינת ההסמכה הזאת. את התואר הראשון והשני שלו (קוגניטיווי ומשפחתי) גמר אלמגור בבר-אילן, דוקטורט עשה באוניברסיטת מיניסוטה שבארצות הברית, ואת ההתמחות בבית חולים במיניאפוליס. הוא חזר לישראל ב-1983. "הייתי הדוקטור הראשון שהיה צריך לעבור את בחינת ההסמכה, ונכשלתי. לפני, כל מי שבא עם תואר דוקטור מארצות הברית ועבר שם התמחות, לא היה צריך להיבחן".

    אלמגור משווה את הוועדה לגילדה סגורה, שעושה הכל "כדי לשמר את עצמה ולצמצם עד כמה שאפשר את מספר החברים הנכנסים. הביאו לכבודי לבחינה את בכירי הפסיכואנליטיקנים בארץ, אבל היו בינינו חילוקי דעות משמעותיים וקצרים איומים בתקשורת. הם לא הבינו על מה אני מדבר. בסופו של דבר הם נאלצו להתאים את הבוחנים להתמחות שלי וכשניגשתי בפעם השנייה – עברתי את הבחינה".

    יפתח יובל בחר כלל לא לגשת לבחינה. "אני מרצה באוניברסיטה העברית ולא עברתי את תהליך ההסמכה כי אני חושב שזו תועבה", הוא אומר, "הם דורשים ממני לעבור 20 בטריות של מבחנים ואני חושב שזה רק מביא נזק למי שאינו זקוק לכך, וממילא אף אחד לא משתמש בזה בפרקטיקה. ההתמחות שלי היא קוגניטיווית-התנהגותית אבל הם יגידו לי 'תהיה קודם כל פסיכולוג פסיכודינמי ורק אחר כך קוגניטיווי-התנהגותי'. בגלל הקיפאון במקצוע, אנחנו מפגרים ב-40 שנים לפחות אחרי העולם, וממשיכים להתנהג כאילו כלום לא קרה. יש אנשים שמתאים להם טיפול כזה ולאחרים מתאים טיפול אחר. בכל המקומות הכי טובים בעולם כבר הבינו את זה, אבל פה אנחנו לא נחשבים לפסיכולוגים קליניים, כי אנחנו לא יודעים להעביר את הרורשך (מבחן הכתמים המפורסם, שהוא אחד הטסטים הנדרשים בבחינת ההסמכה)".

    אז מה בעצם הטענה פה? שקשה להם להתאים את עצמם לדרישות המקומיות? עם כל הכבוד – ויש הרבה – למה שלמדו בחו"ל, אין באמת מקום לצפות שאדם שמגיע ממערכת אחת למערכת אחרת יתקבל בה ללא התניות. גם אם ×™×”×™×” לי דוקטורט בפסיכולוגיה קלינית ורשיון לעסוק בפסיכולוגיה קלינית בארץ – אני בהחלט לא מצפה ממשרד הבריאות האמריקאי לתת לי רשיון אוטומטי לעסוק בפסיכולוגיה קלינית בארצות הברית אם אבקש זאת. כל מדינה מגדירה לעצמה את הדברים האלו, וזה לגיטימי. יש אולי מקום להתדיין על הדרך שבה נעשים הדברים אבל יש משהו מעט קנטרני בדברים שאנשים מסוימים, כמו המצוטטים לעיל, אומרים בנושא.

    כמו שאני רואה את ×–×”, כסטודנט לפסיכולוגיה קלינית, אם ברצוני להיות מטפל שעובד בשיטת CBT, הדרך היא לבצע את המסלול הקליני הסטנדרטי – דהיינו להשלים את לימודי התואר השני ואת ההתמחות (על כל דרישותיה). במסגרת הלימודים אני יכול ללמוד גם על טיפול קוגנטיבי-התנהגותי ועם קצת מזל וקצת שכל, אני יכול לגעת בנושאים האלו גם במהלך ההתמחות. ואחרי ההתמחות? השתלמויות וצבירת נסיון – ×›×›×” לומדים את המקצוע ×”×–×”. כשאהיה פסיכולוג קליני באופן רשמי אעשה כל מה שאוכל כדי לעבוד במקומות שמתמחים בטיפול CBT ואפתח את הקליניקה הפרטית שלי בכיוון ×”×–×”.

    שאלה של אבחון

    הטענה של אנשי "אופקים" מופנית גם לתוכניות הלימודים לתואר השני וגם לדרישות המופנות למתמחים לקראת מבחן ההסמכה – ובראשן הדרישה להעביר 20 אבחונים מלאים. למה הכוונה?
    סוללת האבחון הסטנדרטית מורכבת מחמישה מבחנים, או כפי שהיא מכונה בכתבה על יופ מאיירס (ראש המגמה הקלינית של הילד באוניברסיטה העברית) – "החימוש הקדוש". הסוללה כוללת את מבחן וכסלר להערכת אינטליגנציה, מבחן בנדר (שרבים מכם אולי מכירים ממבדקי קצונה ו/או מכוני הערכה לעבודה)2, מבחן ציורים הנקרא HTP, מבחן TAT שמוכר למדי גם הוא (ובו הנבדק מתבקש לספר סיפור על תמונות שונות) וכמובן מבחן הרורשאך הידוע לשמצה.

    המבחנים מועברים בזה אחר ×–×” בסדרת מפגשים ולאחריה התוצאות מנותחות לפי קריטריונים שונים מתוך מטרה לתת תמונה אינטגרטיבית של האדם הנבדק. סוללות האבחון משמשות למטרות שונות כמו בירור שאלות העולות מתהליך ההערכה (כמו למשל האם יש סיכוי שילד חווה התעללות), בחינת כשירות הורית בבירורים משפטיים ועוד. אין ספק שמדובר בתהליך שמטרתו בסופו של דבר לענות על שאלות שהן הרות גורל – ולכן יש להזהר מאוד בתהליך ההעברה והפירוש של מבחנים אלו.
    לא מפתיע, אם כך, שיש לא מעט חילוקי דעות בעניין תקפותם ומהימנותם של המבחנים השונים. או כפי שמסביר זאת יפה מאוד בכתבה פרופ' גולן שחר (לשעבר ראש המגמה הקלינית באוניברסיטת בן-גוריון):

    קבוצה אחת חושבת שהם סתם שטויות ובזבוז זמן, ואין להם שום ביסוס מדעי, קבוצה שנייה חושבת שהרורשך זה מתת האל עלי אדמות, הרנטגן של האישיות, וקבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק; בקבוצה הראשונה מצויים מדענים טובים וידועי שם, שבדרך כלל לא עושים אבחונים בעצמם; בקבוצה השנייה יש מאבחנים ידועי שם, אבל כאלה שלא עוסקים במחקר

    עוד מוסיף שחר וטוען ש"בפועל מעט מאוד אנשים בעולם מתמחים באבחון" – זאת אומרת שרוב הפסיכולוגים לא עוסקים באבחון בפרקטיקה שלהם. ולכן השאלה, המוצדקת מאוד, של "אופקים" – מדוע מתמחים חייבים להעביר אבחונים ל-20 מטופלים ולבזבז על כך מאות שעות עבודה והדרכה?
    ושוב אצטט מהכתבה, מחלק שבו רואיין פרופ' חיים עומר מאוניברסיטת תל אביב שמשמש גם כאחראי על המרפאה להדרכת הורים בבית החולים שניידר (הכתוב הנטוי הוא שאלות המראיינת):

    כל מתמחה חייב להעביר 20 בטריות של המבחנים האלה, וכל בטריה לוקחת 15 שעות עבודה, אז אלה כ-300 שעות מזמן ההתמחות, אבל כששואלים אותם בקליניקות הציבוריות אם 20 האנשים שנבדקו היו זקוקים למבחנים האלה, מתברר שרוב-רובם של המטופלים בכלל לא היו זקוקים להם".

    אם המטופלים לא זקוקים לטסטים, אז למה עורכים להם אותם?

    "כדי ללמד את המתמחים להעביר אותם".

    נשמע הזוי.

    "לא רק זאת, במקרים רבים המטופל כבר עזב את המרפאה כי סיים את הטיפול ואילו תוצאות האבחונים שלו עוד לא הגיעו כי הפענוח שלהם לוקח המון זמן".

    אני עוד לא יודע איך זה בשטח. כיום במסגרת הפרקטיקום שלי ביצעתי אבחון כזה לילד שנמצא בתהליך הערכה לקראת טיפול כך שהרלוונטיות קיימת בהחלט. אך טענות כמו אלו שחיים עומר מעלה כאן חשובות מאוד ושמעתי כאלו בעבר.

    ויתרה מכך, השאלה החשובה באמת היא כמה המבחנים האלו רלוונטים בכלל למציאות? האם מבחנים כמו הרורשאך – שבכתבה נשמע כאילו הקהילה הפסיכודינמית מייחסת לו מעמד אלוהי כמעט, מה שלא מדויק בעליל – בכלל שווים משהו? אני בוחר בגישה של גולן שחר, כאמור: "קבוצה שלישית, קטנה יותר (שאני שייך אליה), חושבת שהרורשך יעיל באופן מאוד מוגבל ומצומצם, אבל יש תוקף מדעי לחלק מהאינפורמציה שהוא מספק".
    אבל לצערי אני לא הולך להכנס פה לכל שאלת התקפות המחקרית של המבחנים האלו – שכן זהו נושא עמוס ומורכב והפוסט ×”×–×” כבר ×›×›×” עמוס. בכל מקרה מה שיותר מעניין אותי הוא כל הנושא של סגנון הטיפול.

    כורסא, ספה או מחברת?
    כבר בתחילת הפוסט נתתי סקירה על ההבדלים בין הטיפולים השונים (פסיכואנליטי, פסיכודינמי ו-CBT) ובתור מטפל לעתיד – ×–×” הנושא שבאמת מעניין אותי. מה יש ל"אופקים" לומר בנושא? אני מצטט:

    לטענת "אופקים" למעט שינויים בסידורי הישיבה – היום רוב המטופלים יושבים מול המטפל ולא שוכבים; וההכרה שהמטפל אינו לוח חלק אלא בעל תפקיד בטיפול – לא השתנה בישראל הרבה מאז פרויד.

    זו אמירה שעושה עוול משמעותי לכל תחום הטיפול הנפשי שהתפתח בתקופה שלאחר פרויד. "שינויים בסידורי הישיבה" ×–×” אנדר-סטייטמנט לא קטן. אמרה כזו יוצרת רושם כאילו מדובר בעניין טכני, עניין של מה בכך – אך המציאות רחוקה מזה. הדינמיקה המתרקמת בין המטפל והמטופל כאשר הם יושבים ×–×” מול ×–×” (לרוב בלי שולחן ביניהם) היא חופשית ומשוחררת יותר ובעלת אופי שונה לחלוטין מהדינמיקה כאשר המטופל שוכב והמטפל מאחוריו. מאחורי השינוי ×”×–×” עומדים שינויים מחשבתיים גדולים מאוד בדרך שבה אנחנו חושבים על ותוך כדי הטיפול הנפשי. השינוי ×”×–×” – שמגלם בתוכו הבנייה של המטפל כאדם בפני עצמו ושימה של המטופל כשווה – נושא עימו הרבה מחשבה ונסיון קליני וחבל לפטור אותו כעניין של מה בכך.

    אבל בעצם הטענה של אנשי "אופקים" היא לא רק בדבר הארכאיות לכאורה של השיטה הפסיכודינמית, אלא בדבר ההתעלמות של הממסד מהנטייה הרווחת בעולם (ובפרט בארצות-הברית) ללמד יותר ולעסוק יותר בטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול הפסיכודינמי מוצג בכתבה ×›×›×–×” שקרנו בעולם ירדה בעוד ×”-CBT מוצג כדבר הנכון, כטיפול שמעוגן בעזרת מחקרים אמפיריים המוכיחים את יעילותו – בעוד הטיפול הפסיכודינמי לא עומד בקריטריונים מחקריים.
    ×–×” בהחלט נכון שיש בעיה רצינית עם תיקוף מחקרי של שיטות הטיפול הפסיכודינמיות. התיאוריה הפסיכודינמית מקשה על יצירת משתנים מדידים מובהקים שניתן לכמת ולכן קשה להכניס את הטיפול למערכת מדידה אמפירית – בעוד שה-CBT מאפשר זאת. אך יש לזכור שזו הרעה החולה של כמעט כל שיטות המחקר במדעי החברה. להבדיל ממערכות פיזיקליות, למשל, שבהן ניתן לבודד את המשתנים באופן כמעט אבסולוטי במעבדה – בפסיכולוגיה, סוציולוגיה, אנתרופולוגיה וכל היוצא באלו לא ניתן לעשות זאת פשוט משום שאנחנו עוסקים במערכות מורכבות מנשוא המכילות המון משתנים המשפיעים ×–×” על ×–×”. לכן, אגב, אני לוקח בערבון מוגבל ביותר גם את התוצאות האמפיריות של ×”-CBT. כבר היום ניתן לראות מחקרים העוסקים ביעילות של ×”-CBT בטיפול בהפרעות מצב רוח מסוימות ומראים שהוא לא ×›×–×” פתרון קסם. צודק ד"ר יופ מאיירס מ"אופקים" כשהוא אומר "מה שמאפיין את המדע הוא סקפטיות וכל תוצאה היא תמיד זמנית. אבל מחקר הוא הכלי ×”×›×™ פחות גרוע כדי ללמוד משהו חדש, יש כלים יותר גרועים, וחלק מהתיאוריות הפסיכודינמיות בנויות בצורה כזו שאתה לא יכול לחקור אותן ולהגיע לתוצאות חיוביות או שליליות, הן בנויות על אמונה, ועם אמונה אי אפשר להתווכח. עם תוצאות של מחקר – אפשר, ואפילו חייבים להתווכח".

    אפרופו מחקר – אחד הממצאים הידועים והמעניינים במחקרים העוסקים בניבוי של הצלחה טיפולית הוא שאיכות הקשר בין המטפל והמטופל מספקת את אחד המנבאים המוצלחים ביותר – לא משנה מה סוג הטיפול…
    לסיכום, אני מאמין שחייבים לחקור ככל האפשר. אני מאוד בעד לנסות ולתקף את שיטות העבודה באופן מחקרי, כל עוד ×–×” אפשרי. ואם ×–×” לא אפשרי אז אנחנו באמת בבעיה ועלולים להחשב לשרלטנים. אך אני גם חושב שעלינו לזכור שהעולם איננו שחור ולבן ואף שיטה לא תהיה מושלמת והמחקר האמפירי צריך לקחת זאת בחשבון. שום שיטת טיפול לא תהיה תקפה באופן מלא או אפילו כמעט מלא (להבדיל אולי מתחומי הרפואה) – לפחות לא בכלי המחקר שאני מכיר בימינו.
    ובאומרי זאת אני יודע שאני בעצם סותר את עצמי – אני רוצה מצד אחד תוקף מחקרי ומצד שני אני "מוותר" לפסיכודינמיקה. חשבתי לא מעט על הנקודה הזו ולצערי אין לי תשובה לוגית טובה ואני עלול להחשב כמי שחוטא באמונה. אני באמת מאמין שיש משהו מאחורי השיטה הזו. אני באמת מאמין שהיא עובדת אם יודעים להפעיל אותה נכון. ואני באמת מאמין שהיא לא מתאימה לכל אחד. ויותר מזה אני מאמין שפסיכולוג מקצועי וטוב צריך לדעת להיות גמיש במחשבה שלו ושאסור לו להצמד באופן פנאטי לטכניקה ולנסות לכפות את התאוריה שלו על המטופלים שלו. פסיכולוג טוב צריך לדעת לזהות מה באמת צריך האדם העומד מולו ומבקש את עזרתו ולהיות אמיתי עם עצמו ולשאול את עצמו אם הוא יכול לתת לו את השירות ×”×–×”. אם התשובה היא כן, ×–×” מצוין. אם התשובה היא לא, עליו לבוא ולומר זאת ולהפנות את האדם למי שכן יוכל לעזור לו. המטופל הוא הלקוח שלנו ובשבילו בעצם למדנו כל כך הרבה שנים והשקענו כל כך הרבה מאמץ בללמוד את המקצוע ×”×–×”, שבעיניי הוא יפהפה ואצילי, שנקרא פסיכולוגיה.

    1. או כמו שאומר מטופל שלי: "רק אנשים משועממים הולכים לפסיכולוג" []
    2. כאן יש תמונה של בנדר, לא התאפקתי []