שקיעתה של הזריחה?

מחקר שהתפרסם לאחרונה בכתב העת Psychological Medicine מעלה שאלות חשובות שהגיע הזמן שיעלו בנוגע לשיטת טיפול שזוכה לפופולריות שהולכת וגדלה עם הזמן – הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי (ובקצרה טק"ה או כפי שהמושג מוכר יותר בעולם: CBT).

אבל קודם כל, מה זה בכלל טק"ה? שיטת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי התפתחה בשנות השישים של המאה העשרים וצברה תאוצה בעשורים העוקבים. כפי שאפשר להבין משמה, למעשה מדובר בשילוב של שתי שיטות טיפול – הטיפול הקוגנטיבי והטיפול ההתנהגותי.

הטיפול ההתנהגותי
הוא המשך ישיר של מחקרים בתחום ההתנהגות שהחלו עם עבודתו המפורסמת של פאבלוב על התניות בסיסיות ובמיוחד עם עבודות של חוקרי התנהגות כב.פ. סקינר שעסק בהשפעה של חיזוקים ועונשים על התנהגות ולמידה. המטפל ההתנהגותי שואף להבין את ההתנהגות הגלויה ואת הגורמים המשפיעים עליה מבלי לנסות ולהבין את הרחשים התוך-נפשיים של האדם, מתוך תפיסה שאלו אינם ניתנים לצפייה מדעית ישירה, ולכן אינם רלוונטים לניתוח מדעי. לאחר שהמטפל בוחן את ההתנהגות הוא מאתר גורמים שיכולים להשפיע עליה על ידי חיזוק או ענישה. למשל, טיפול התנהגותי באדם הפוחד מגבהים ילווה את האדם כשהוא עולה עוד קומה ועוד קומה במגדל. בכל פעם שהאדם התמודד היטב עם החרדה שהוא חש והצליח לעלות קומה נוספת, התנהגות זו תחוזק בדרך זו אחרת.

הטיפול הקוגנטיבי הוא טיפול אשר מתמקד במחשבות של האדם, או במילים מפורטות יותר, הוא מתמקד במכלול האמונות, הרגשות והמחשבות הקשורות לנושא שמטריד את האדם. אולם בניגוד לטיפול הפסיכואנליטי או הפסיכודינמי אשר בוחנים גם הם את תוככי נפשו של האדם, הטיפול הקוגנטיבי מתמקד אך ורק בהווה ובמחשבות הרלוונטיות לחוויה הספציפית שהובילה את האדם לטיפול. כך למשל, במקרה של אותו אדם הפוחד מגבהים, המטפל לא יחפור לעברו של האדם וינסה לאתר טראומת גובה או יחפש יכפה איזו פרשנות הקשורה ליחסיו עם אביו ואמו, אלא יבחן יחד עם האדם את המחשבות שסובבות את נושא הגובה (למשל, "אני פוחד שכשאני נמצא בראש המגדל הרוח תזעזע את המגדל ואפול למטה") וינסה לעזור למטופל להבחין בין מחשבות שהן ריאליסטיות למחשבות שאינן ריאליסטיות.

הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, אם כך, עושה את השילוב בין השניים. הוא בוחן את המחשבות הבעיתיות שמשמרות את הבעיה שממנה סובל את האדם וגם עוזר לו לשנות את התנהגותו. המטופל שפוחד מגבהים אשר יגיע לטיפול קוגנטיבי-התנהגותי ייעזר במטפל גם על מנת לבחון את אמונותיו ומחשבותיו ולשנותן, וגם על מנת לשנות את התנהגותו כפי שתיארתי קודם לכן.

בעשורים האחרונים פותחו וריאציות של הטיפול לשלל בעיות נפשיות, החל מחרדות שונות, דרך הפרעות מצב רוח ואפילו מחלות פסיכיאטריות הנחשבות לקשות יותר כגון סכיזופרניה. עם השנים הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לפופולרי מאוד ולאחד מאופציות הטיפול המומלצות על ידי ארגונים שונים, כמו למשל המכון הלאומי למצוינות קלינית בבריטניה או ארגון הפסיכולוגיה האמריקאי.

מה הפך את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לפופולרי כל כך? במילה אחת – תכל'ס. טיפול קוגנטיבי-התנהגותי הוא טיפול מאוד ממוקד-בעיה. לא משנה מה הסיבה לטיפול, אם זו חרדה כללית, חרדה ספציפית, דכאון או הפרעה התנהגותית בבית הספר – הטיפול יתמקד בבעיה, ינסה לאתר את הגורמים הקוגנטיביים והחיצוניים שגורמים לבעיה ולטפל בהם במהירות. זה בניגוד לטיפול פסיכודינאמי "קלאסי" שנמשך לאורך זמן רב ובוחן את חיי האדם לעומק. באופן טבעי, הטיפול הקוגנטיבי-ההתנהגותי נמשך זמן קצר. מרבית הטיפולים מסוג זה מיועדים להמשך בממוצע 10-12 פגישות. המספר הזה קוסם מאוד להרבה אנשים שמצפים לקבל טיפול מהיר, כמעט זבנג וגמרנו, ולהמשיך הלאה לחיים טובים יותר. כי בינינו, למי יש זמן או סבלנות להכנס היום לטיפול ארוך שדורש יצירת קשר משמעותי עם מטפל, בחינה של העבר שלך והתעמקות בחוויות? במיוחד היום, אנחנו חיים בעידן של ריצה מנקודה לנקודה, של מסרים קצרים ותכליתיים[1] ושל סיפוק מהיר. בעולם כזה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי פשוט נשמע יותר טוב.

וכשמדברים על משך טיפול, אסור לשכוח שהמשוואה הקלאסית היא שזמן שווה כסף. וכשמבינים שטיפול קצר יותר עולה הרבה פחות כסף, ברור מאוד למה הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הפך לכל כך פופולרי. הפופולריות שלו צמחה מתוך ארצות הברית, שם חברות הביטוח העדיפו אותו באופן ברור על פני טיפול ארוך טווח, וברור למה: זה גם עולה להן פחות וגם נותן תוצאות.

נקודת כוח נוספת לטובת הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי היא המושג Evidence Based Therapy – טיפול מבוסס ראיות בתרגום צולע משהו. כשמדברים על Evidence Based Therapy מדברים על טיפול שעמדו במבחן מדעי שהוכיח שהם יעילים לעומת טיפולים אחרים (או לעומת אי-טיפול). בדיוק כמו שבודקים יעילות של טיפול תרופתי חדש כדי לאפשר את שיווקו, כך החלו לעשות גם עם טיפולים נפשיים. אמנם לא למטרות מתן תוקף חוקי לטיפול (טיפולים נפשיים לא נדרשים לעבור תהליך אישור כמו שתרופות צריכות לעבור במנהל המזון והתרופות) אז לפחות למתן תוקף מדעי. זה אלמנטרי, יגיד ודאי הקורא. אבל האמת היא שבמשך עשרות שנים מאז נולד הטיפול הנפשי בסוף המאה התשע-עשרה, הפסיכולוגיה הקלינית התפתחה פחות או יותר בתוך ואקום מדעי ולא עברה מבחני יעילות מדוקדקים. יש לכך כל מיני סיבות, כמו למשל העובדה שבמשך שנים לא היו הגדרות מדויקות ובסיסיות למהי פתולוגיה נפשית ולא ניתן היה לכמת מידת הצלחה של טיפול. מה גם שלמרות נסיונות להציג את הפסיכולוגיה כגוף אחיד, התפתחו הרבה תיאוריות שונות שהכתיבו סוגי טיפול שונים שחלקם אף סותרים זה את זה. בכל זאת, עם השנים הפכה הפסיכולוגיה ה"קלאסית" למעין הגמוניה בתחום בריאות הנפש ונהנתה ממעמד זה שנים ארוכות. אני חושב שאחד הפרדוקסים הבעייתיים של הפסיכולוגיה הקלאסית היא הנסיון שלה להציג את עצמה כמדע, מצד אחד, והקושי שלה להעמיד את עצמה באופן מלא מול כלים מדעיים, מצד שני.

עם השנים התפתח תחום החקירה הפסיכולוגית והשתכללו הכלים שאיתם ניתן לבחון בעיות נפשיות ואת התפתחותן. כיום ניתן לבחון (במידה מסוימת) אם אדם הוא דכאוני יותר או פחות, חרדתי יותר או פחות, אם הוא סובל ממצב פסיכוטי או לא ואם כן עד כמה – וכן הלאה. באופן טבעי שינוי זה סלל את הדרך לחקירה משווה בין סוגי טיפול. ובחקירה כזו הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי עשה חיל.

אם כך, השילוב בין תוקף מדעי חזק יותר ויעילות כלכלית הפכו את הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי לכוכב בשמי עולם הפסיכולוגיה הקלינית, קודם כל באקדמיה ואחר כך בשטח. אין לי נתונים שמצביעים על שכיחות השימוש בטיפול (ואם מישהו מוצא אני אשמח אם יכתוב על זה בתגובות) אבל אני לא חושב שיש מוסד טיפולי שמכבד את עצמו היום ולא מציע וריאציה כזו או אחרת של הטיפול, לפחות לא בארצות הברית.

מה קורה בארץ? ממעט הנסיון וההכרות שיש לי עם מוסדות טיפוליים בארץ, הרוח השלטת היא דווקא זו של הפסיכולוגיה הקלאסית, ה"עמוקה" יותר. אני מניח שזה נובע מכך שהפסיכולוגיה בארץ נוסדה על ידי פסיכולוגים שהגיעו מאירופה כך שהחשיבה הפסיכולוגית בארץ נוטה להיות קלאסית יותר. לכך גם מצטרפת השפעה לא קטנה של פסיכולוגים דרום-אמריקאים (בעיקר מארגנטינה וברזיל – לפחות מההכרות שלי) שנראה שמושפעים יותר מעמיתיהם האירופיים ופחות מעמיתיהם ליבשת. אבל הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי בהחלט קיים ונוטע יותר ויותר שורשים גם בארץ. והנושא הזה מעניין במיוחד בהקשר המקומי של הרפורמה בבריאות הנפש, עליה כתבתי כבר בעבר כאן וכאן. בכמה מילים: הרפורמה מבקשת להעביר את האחריות על טיפולים נפשיים ממשרד הבריאות לקופות החולים, מה שיגרור העדפה של טיפולים קצרים יותר (ולכן זולים יותר), ויוביל לעלייה בשכיחות הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי.

אבל אם הטיפול הזה כל כך יעיל וקצר, מה רע בזה?
זה המקום שבו אני צריך לעצור רגע ולהבהיר: אין לי שום דבר נגד טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. להפך, נוכחתי ביעילות שלו בעצמי עוד כסטודנט לתואר ראשון כשליוויתי ילדה שעברה טיפול קוגנטיבי-התנהגותי עקב חרדות שונות וראיתי איך בזמן יחסית קצר היא הצליחה להתגבר על חלק מהחרדות האלו. אמנם באופן בסיסי וראשוני למדי אבל התחלה זו התחלה. אני חושב שזו גישה טיפולית טובה מאוד שנשענת על רעיונות חכמים ומבוססים ובהחלט מתאימה במצבים מסוימים, הרבה יותר מטיפולים אחרים וארוכים יותר.

מצד שני, אני מודאג מההילה שמצטיירת סביב הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי כטיפול הכי טוב שיש. אני מרגיש שהצורך למצוא פתרונות מהירים כי למי-יש-זמן וההנעה משיקולים כלכליים (במיוחד מצד גופים שהרווח חשוב להם יותר מרווחת המטופל) מסיט את העניין מהמהות האמיתית, שהיא למצוא את הפתרון הנכון ביותר עבור האדם הסובל. לכן, על המטפל להפעיל שיקול דעת מול כל מקרה ומקרה ולהחליט מה יתאים למטופל. לדעתי, כשגוף טיפולי (וזה יכול להיות מטפל יחיד או מכון שלם) הולך כל הזמן לאותו פתרון בצורה אדוקה, זה סימן שהוא מפספס משהו.

אוקיי, אבל זה טיפול שהוכח מדעית, זה בטוח שווה משהו
בהחלט. טיפול שהוכח בעזרת כלים מדעים טובים ונוקשים שווה הרבה מאוד. הבעיה היא שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מפורסם כטיפול מבוסס מדעית, אך זה לא בהכרח נכון. זאת אומרת, לא באופן גורף. גם כאן, אני חושב, צריך לרדת יותר לפרטים ולשאול איזה טיפול מתאים לאילו בעיות. וכאן אני מגיע סוף סוף למחקר שהזכרתי בפסקה הראשונה.

המחקר נערך על ידי חוקרים מבריטניה וספרד והתמקד בתחום הבעיות הנפשיות ה"קשות" – סכיזופרניה, הפרעה בי-פולרית (שידועה יותר כמאניה-דיפרסיה) ודכאון מג'ורי. אלו הפרעות שנחשבות לקשות לטיפול בדיבור ומטופלות בעיקר על ידי תרופות. אולם בשנים האחרונות נהוג ללוות את הטיפול התרופתי בטיפולים נוספים כגון טיפול פסיכודינמי או טיפול קוגנטיבי-התנהגותי. הטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי מקבל במיוחד תשומת לב וגורמים שונים ממליצים עליו כיעיל להפרעות קשות אלו. אולם, החוקרים מצביעים על כך שיעילותו המחקרית לא נבדקה בצורה מלאה ונכונה (עבור הפרעות אלו) ובחלק מהמחקרים הטיפול לא נבחן אל מול קבוצת ביקורת מתאימה או שהחוקרים לא עבדו בשיטת העיוורון[2].

כדי לבדוק את יעילות הטיפול, עבדו החוקרים בשיטת המטא-אנליזה. זו שיטה סטטיסטית אשר אוספת תוצאות מכמות רחבה של מחקרים ובוחנת אותם כמחקר אחד רחב היקף (ההגדרה הזו שלי פשטנית אבל אני חושב שמסבירה היטב את הבסיס, אפשר לקרוא עוד כאן וכאן). תוצאות המחקר הצביעו על כך שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי איננו יעיל בהפחתת סימפטומים בסכיזופרניה או במניעת הישנות של התקפים פסיכוטיים ואיננו יעיל כטיפול בהפרעה בי-פולרית או כאמצעי למניעת התקפים חוזרים. כטיפול בדכאון מז'ורי נמצא הטיפול כיעיל אך עם מובהקות סטטיסטית חלשה.

מה המסקנה? קודם כל שכשעושים מחקר יעילות לטיפול, כל טיפול, צריך לעשות אותו כמו שצריך. זו לא חוכמה לעשות מחקר "רך" שמאפשר לקבל תוצאות טובות. מי שעושה את זה בסופו של דבר רק מבלבל את עצמו ואת הציבור ופוגע ביכולת שלנו לטפל בבעיות. ובנוסף, שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי הוא לא ה-טיפול הנכון והיעיל. כמו כל דבר בפסיכולוגיה, יש המון גורמים להתחשב בהם כשבוחרים טיפול ובראש ובראשונה צריך להתחשב באדם שמגיע לקבל את הטיפול והבעיה שהוא מביא איתו. ובמיוחד צריך לקבל את העובדה שבעיות נפשיות הן לרוב מורכבות יותר ממחלה פיזית "פשוטה". נכון, יש להן בסיסים משותפים, אך הן נישאות על גבי העולם הפנימי והייחודי של האדם אשר חווה אותן, ולכן לעתים אין מנוס מהתעמקות והתבוננות רצינית פנימה על מנת להתמודד כמו שצריך עם הבעיה ולא לנסות לפטור אותה בזבנג.

אני לא יודע אם זוהי שקיעתה של הזריחה, כפי שהכותרת של הפוסט עשויה ללמד. אני מאמין שלא. אני נוטה להאמין שהטיפול הקוגנטיבי-התנהגותי רק יילך ויתחזק, מהמניעים הלא נכונים. אני יכול רק לקוות שמחקרים כמו זה שהוצג פה לא יעברו מתחת לרדאר של קובעי המדיניות ויעודדו אנשי מקצוע שנוטים להתקבע לכיוון מסוים להפעיל טיפה ביקורת גם על עצמם ולבדוק אם הם באמת מציעים את הטוב ביותר.

– מי שמעוניין לקרוא את המחקר עצמו יכול להקליק כאן במידה ויש לו אפשרות גישה למאגרי מידע אקדמיים. בכל מקרה, הנה פרטי המאמר:
D. Lynch, K. R. Laws and P. J. McKenna Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, Published online by Cambridge University Press 29 May 2009 doi:10.1017/S003329170900590X

  1. אני תוהה מתי יקום המטפל הראשון שיציע טיפול ב-140 תווים [â�©]
  2. Blind Trials – הכוונה היא שהחוקרים שבודקים את יעילות הטיפול לא יודעים איזה טיפול עבר כל אחד מהנבדקים במחקר אלא בוחנים רק את ההתקדמות, וכך הם לא יכולים להטות את התוצאות בצורה בלתי מודעת לשום כיוון [â�©]